QUEIXA PRINCIPAL
"Acho que eu não vou morrer agora, então por que eu vou tentar? Tem uma missão importante."

HDA
Retorno pós-alta de intercorrência clínica com TCE. Aplicada escala estruturada (~40 itens). Paciente refere ausência de sofrimento psiquiátrico, sem insônia, sem convulsão desde a alta. Queixa atual de escotoma em olho direito — "uma sombra que fica ofuscando a visão" — desde o evento, com possível componente neurológico ou ocular. Divalproato e Lorazepam identificados como condutas neurológicas hospitalares; sem indicação psiquiátrica de manutenção no momento. Relata irritabilidade ocasional, autolimitada, sem repercussão funcional significativa.

RISCO
Suicida: baixo — nega ideação atual; fator protetor verbalizado ("missão importante"). Heteroagressão: baixo. Autocuidado: preservado. Proteção: insight presente, suporte familiar, vínculo CAPS.

EXAME MENTAL
Sem alterações. Humor eutímico, afeto modulado, pensamento organizado, sem conteúdo suicida ativo.

MEDICAÇÕES ATUAIS
Sem prescrição psiquiátrica ativa no momento. Avaliado que medicações neurológicas hospitalares (Divalproato e Lorazepam) não têm indicação de manutenção psiquiátrica ambulatorial nesta fase.

DIAGNÓSTICO CID-11
6A60.3 - Transtorno Afetivo Bipolar, atualmente em remissão.
Histórico: QE51 - História de comportamento suicida.

CONDUTA
Sem prescrição psiquiátrica hoje. Acionado neurologista para avaliação do escotoma em olho direito (via equipe CAPS). Retorno em 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
01/06/2026: Pós-alta de intercorrência com TCE; assintomático psiquiatricamente; escotoma visual OD para avaliação neurológica.
13/03/2026: Eutímico, boa adesão, identificado padrão nocivo de álcool e tabagismo.
13/02/2026: Melhor controle sobre frustrações, escalonamento Lamotrigina.

ALERTAS
Encaminhamento neurológico pendente: escotoma OD — acionar neurologista conforme combinado.
Histórico crítico: TAE (11/2025), TAE prévia, automutilação, internação psiquiátrica prévia; monitorar em retorno.
Sem medicação psiquiátrica ativa: reavaliar necessidade de retomada de estabilizador em próxima consulta.