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Queixa Principal
“Tá bem melhor.”
2
História da Doença Atual
Paciente retorna após aproximadamente 2 meses referindo estabilidade clínica com melhora subjetiva global. Refere persistência de tremor de mãos previamente relatado, sem prejuízo funcional ou limitação para atividades cotidianas. Sono preservado. Alucinações auditivas residuais estáveis, sem intensificação. Nega ideação suicida, nega intercorrências.
3
Avaliação de Risco
Ideação suicida: Nega.
Heteroagressão: Nega.
Autocuidado: Preservado.
Proteção: Vínculo com a família e CAPS.
Heteroagressão: Nega.
Autocuidado: Preservado.
Proteção: Vínculo com a família e CAPS.
4
Exame do Estado Mental
Humor eutímico. Afeto embotado, congruente. Pensamento organizado. Percepção com alucinações auditivas residuais sem repercussão funcional. Psicomotricidade normal com tremor leve de extremidades. Insight parcial.
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Medicações Atuais
- Biperideno 2mg — 02 cp manhã, 02 cp tarde e 01 cp à noite (mantido)
- Levomepromazina 100mg — 02 cp manhã, 03 cp tarde, 03 cp à noite (mantida)
- Valproato de sódio 500mg — 01 cp de 12/12 horas (mantido)
- Risperidona 2mg — 02 cp manhã, 02 cp almoço e 02 cp à noite (mantida)
- Ziprasidona 80mg — 02 cp ao dia (mantida)
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Diagnóstico CID-11
6A20 Esquizofrenia
7
Conduta e Plano Terapêutico
Fármaco: Mantido esquema atual em virtude da estabilidade clínica e ausência de efeitos colaterais limitantes. Discutida possibilidade teórica de simplificação de esquema e eventual transição para clozapina, ponderando-se contra mudança neste momento pelos riscos associados à descontinuação de paciente estável e pela instabilidade de dispensação regional do medicamento (histórico de desabastecimento prolongado). Considerado que o risco de mudança supera o benefício potencial enquanto o paciente mantém estabilidade com o esquema vigente.
Psicossocial: Mantido acompanhamento no CAPS com atividades de reabilitação. Orientada necessidade de acompanhamento clínico mensal durante fase de estabilização.
Retorno: 30 dias. Monitorar: estabilidade do quadro psicótico, tremor e sinais de toxicidade medicamentosa.
Psicossocial: Mantido acompanhamento no CAPS com atividades de reabilitação. Orientada necessidade de acompanhamento clínico mensal durante fase de estabilização.
Retorno: 30 dias. Monitorar: estabilidade do quadro psicótico, tremor e sinais de toxicidade medicamentosa.
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Evolução Clínica
08/04/2026: Estável, sem efeitos colaterais limitantes, mantido esquema atual.
09/02/2026: Estável, alucinações auditivas persistentes sem prejuízo funcional.
27/11/2025: Melhora clínica, alucinações residuais sem prejuízo funcional.
09/02/2026: Estável, alucinações auditivas persistentes sem prejuízo funcional.
27/11/2025: Melhora clínica, alucinações residuais sem prejuízo funcional.
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Alertas
Esquizofrenia resistente em polifarmácia antipsicótica de alta carga. Candidato teórico a clozapina, mas transição adiada pelo risco de descompensação em paciente estável e pela instabilidade de dispensação do medicamento.