QUEIXA PRINCIPAL
"Parece assim, que a mente fica assim... trabalhando, trabalhando, trabalhando. Fica meio que confuso a minha mente de noite. Aí eu não consigo... tipo assim, dormir."

HDA
Insônia persistente com dificuldade de iniciar e manter o sono, despertares noturnos com palpitações. Relata emagrecimento e anorexia em contexto de gastrite erosiva diagnosticada por endoscopia recente, ainda sem tratamento iniciado — referenciada à unidade básica para conduta. PHQ-9-12

RISCO
Suicida: baixo (item 9 = 0). Heteroagressão: baixo. Autocuidado: preservado. Proteção: vínculo familiar, seguimento regular.

EXAME MENTAL
Sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Mirtazapina 45mg - 1 comprimido à noite - mantida
- Quetiapina 25mg - 3 comprimidos à noite (75mg) - mantida
- Escitalopram 10mg - meio comprimido por 4 dias, após 1 comprimido ao dia - NOVA

DIAGNÓSTICO CID-11
6A70 - Episódio Depressivo Grave. Secundário: MB23.1 - Luto complicado.

CONDUTA
Introduzido Escitalopram 10mg em titulação (meio comprimido por 4 dias, após 1 comprimido ao dia) para potencialização do esquema. Mantidas Mirtazapina 45mg e Quetiapina 75mg/noite. Orientada a não interromper medicações entre consultas. Encaminhada à unidade básica para tratamento da gastrite erosiva identificada em endoscopia. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
06/04/2026: Quetiapina aumentada para 75mg; insônia persistente; encaminhamento cardiológico.
04/03/2026: Quetiapina aumentada para 50mg; sintomas ortostáticos.

ALERTAS
- Gastrite erosiva sem tratamento — pode comprometer absorção das medicações; resolução prioritária.
- Insônia refratária em melhora parcial (PHQ-9 de grave para moderada); monitorar resposta ao Escitalopram.