1
Queixa Principal
“Não tô dormindo. A mente parece que não descansa. De manhã, a mente cansada.”
2
História da Doença Atual
Retorno após 33 dias. Insônia persistente apesar do esquema atual, com sensação de mente inquieta e cansaço mental matinal.
Refere dor epigástrica intensa, predominantemente noturna. Consulta cardiológica agendada para 12–13/04 na Torre; exames laboratoriais necessitam repetição (coleta incorreta).
Estressor recente: perícia INSS.
Refere dor epigástrica intensa, predominantemente noturna. Consulta cardiológica agendada para 12–13/04 na Torre; exames laboratoriais necessitam repetição (coleta incorreta).
Estressor recente: perícia INSS.
3
Avaliação de Risco
Ideação suicida: Não referida.
Heteroagressão: Nega.
Autocuidado: Preservado.
Proteção: Família presente.
4
Exame do Estado Mental
Humor: Deprimido. Demais funções preservadas.
5
Medicações Atuais
- Mirtazapina 45mg — 1 comprimido à noite — mantida
- Quetiapina 25mg — 3 comprimidos à noite (75mg) — AUMENTO de 50mg para 75mg
6
Diagnóstico CID-11
6A70 Episódio Depressivo Grave
MB23.1 Luto complicado
MB23.1 Luto complicado
7
Conduta e Plano Terapêutico
Quetiapina aumentada de 50mg para 75mg/noite para melhora da insônia. Mirtazapina mantida.
Reiterado que persistência de sintomas apesar de doses adequadas sugere componente orgânico (gástrico, cardíaco, hormonal) contribuindo para o quadro.
Aguardar avaliação cardiológica (Dra. Ana Beatriz, Torre, 12–13/04). Repetir exames laboratoriais. Retorno: 30 dias.
Reiterado que persistência de sintomas apesar de doses adequadas sugere componente orgânico (gástrico, cardíaco, hormonal) contribuindo para o quadro.
Aguardar avaliação cardiológica (Dra. Ana Beatriz, Torre, 12–13/04). Repetir exames laboratoriais. Retorno: 30 dias.
8
Evolução Clínica
06/04: Insônia persistente. Dor epigástrica noturna. Quetiapina aumentada para 75mg.
04/03: Quetiapina aumentada para 50mg. Sintomas ortostatícos. Encaminhamento cardiológico.
30/01: Quetiapina ajustada de 25mg para 50mg. Ideação passiva.
04/03: Quetiapina aumentada para 50mg. Sintomas ortostatícos. Encaminhamento cardiológico.
30/01: Quetiapina ajustada de 25mg para 50mg. Ideação passiva.
9
Alertas
Insônia refratária apesar de Mirtazapina 45mg + Quetiapina — investigar causa orgânica.
Avaliação cardiológica pendente (12–13/04).
Dor epigástrica noturna — avaliar H. pylori / úlcera.
Avaliação cardiológica pendente (12–13/04).
Dor epigástrica noturna — avaliar H. pylori / úlcera.