QUEIXA PRINCIPAL
Madrasta relata: "quando e a noite ele comeca a passear dentro de casa, abre o cofre, fecha o cofre, vai fumar e vai tomar cafe"

HDA
Retorna acompanhado de madrasta. Familiar relata perambulacao noturna: paciente passeia pela casa, abre e fecha o cofre repetidamente, fuma e faz cafe de madrugada, com consumo excessivo. Investigado horario de tomada da medicacao noturna: identificado horario inadequado como causa provavel da insonia. Confirma uso de Olanzapina 2cp a noite. Sem relato de novos sintomas psicoticos.

RISCO
Suicida: Nao informado | Heteroagressao: Nao informado
Autocuidado: Parcialmente comprometido | Protecao: Familia presente

EXAME MENTAL
Nao informado.

MEDICACOES ATUAIS
- Biperideno 2mg - 60 comp - 01 cp a noite - mantida
- Valproato de Sodio 500mg - 240 comp - 01 cp 12/12h (1000mg/dia) - mantida
- Sertralina 50mg - 240 comp - 03 cp pela manha (150mg/dia) - mantida
- Olanzapina 10mg - 60 comp - 02 cp a noite (20mg/dia) - mantida

DIAGNOSTICO CID-11
Principal: 6A20.Z - Esquizofrenia, nao especificada
Secundario: Obesidade induzida por medicacao

CONDUTA
Manter esquema atual. Orientado sobre horario adequado de tomada da medicacao noturna (Olanzapina e Biperideno) para correcao da insonia. Orientada madrasta sobre higiene do sono e reducao do consumo de cafe.
Retorno: 30 dias.

EVOLUCAO RECENTE
09/04: Madrasta relata perambulacao noturna. Horario inadequado de medicacao identificado. Manter esquema.
06/03: Estavel. Orientado sobre habitos de saude.
09/01: Estavel, ansiedade leve.

ALERTAS
Insonia por horario inadequado de medicacao noturna (corrigido). Consumo excessivo de cafe. Madrasta engajada no acompanhamento.