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Queixa Principal
“Tirando isso eu estou bem, estou melhor, estou mais alegre”
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História da Doença Atual
Retorno após 33 dias. Melhora significativa do humor, refere-se mais alegre. Abstiência de álcool mantida.
Tristeza residual situacional nos fins de semana, quando fica sozinho na chácara (família da ex sai e ele permanece). Planeja autonomia habitacional (compra de terreno). Trabalho ativo em construção civil.
Queixa de xerostomia e gosto de remédio de madrugada (efeito colateral). Reduziu consumo de energético (de 2L para 1 latinha, apenas sábados). Nega uso de álcool.
Tristeza residual situacional nos fins de semana, quando fica sozinho na chácara (família da ex sai e ele permanece). Planeja autonomia habitacional (compra de terreno). Trabalho ativo em construção civil.
Queixa de xerostomia e gosto de remédio de madrugada (efeito colateral). Reduziu consumo de energético (de 2L para 1 latinha, apenas sábados). Nega uso de álcool.
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Avaliação de Risco
Ideação suicida: Negada. Tentativa prévia: dez/2024.
Heteroagressão: Negada.
Autocuidado: Preservado.
Proteção: Trabalho ativo, vínculo CAPS, abstinência sustentada.
Heteroagressão: Negada.
Autocuidado: Preservado.
Proteção: Trabalho ativo, vínculo CAPS, abstinência sustentada.
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Exame do Estado Mental
Humor: Eutímico, com tristeza situacional. Demais funções preservadas.
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Medicações Atuais
- Sertralina 50mg — 4 comprimidos ao dia (200mg/dia) — mantida dose plena
- Mirtazapina 30mg — 1 comprimido à noite — mantida
- Valproato de Sódio 500mg — 1 comprimido de 12 em 12 horas (1000mg/dia) — mantido
- Quetiapina 25mg — 1 comprimido à noite — mantida
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Diagnóstico CID-11
6C40.2 Transtorno por uso de álcool, dependência — diagnóstico principal
6C45.1 Transtorno por uso de cocaína, em remissão — secundário
Comorbidade: Episódio depressivo em melhora
6C45.1 Transtorno por uso de cocaína, em remissão — secundário
Comorbidade: Episódio depressivo em melhora
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Conduta e Plano Terapêutico
Mantido esquema farmacológico atual. Orientado que, após 6 meses de remissão sustentada, inicia-se desmame. Orientado cautela com energéticos (cafeína pode agravar ansiedade e interferir no sono). Mantido acompanhamento multiprofissional CAPS. Retorno: 30 dias.
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Evolução Clínica
06/04/2026: Melhora significativa. Abstinência mantida. Tristeza residual situacional.
04/03/2026: Sertralina escalonada para 200mg. Abstinência mantida. Acidente de trabalho.
30/01/2026: Melhora expressiva, uso irregular de medicação.
04/03/2026: Sertralina escalonada para 200mg. Abstinência mantida. Acidente de trabalho.
30/01/2026: Melhora expressiva, uso irregular de medicação.
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Alertas
Xerostomia noturna — efeito colateral, monitorar.
Consumo de energético aos sábados — orientado redução.
Consumo de energético aos sábados — orientado redução.