1
Queixa Principal
“Eu não paro de sentir... eu estava tomando bastante remédio”
2
História da Doença Atual
Retorno após 18 meses sem acompanhamento psiquiátrico.
Internação psiquiátrica em outubro de 2024 por ideiação suicida com planejamento, no contexto de luto complicado (falecimento do irmão).
Interrompeu todas as medicações por conta própria. Atualmente nega ideiação suicida, planejamento ou automutilação. Nega crises de ansiedade. Nega uso significativo de álcool ou drogas ilícitas.
Internação psiquiátrica em outubro de 2024 por ideiação suicida com planejamento, no contexto de luto complicado (falecimento do irmão).
Interrompeu todas as medicações por conta própria. Atualmente nega ideiação suicida, planejamento ou automutilação. Nega crises de ansiedade. Nega uso significativo de álcool ou drogas ilícitas.
3
Avaliação de Risco
Suicida: Baixo (atual, sem ideiação ativa).
Heteroagressão: Ausente.
Autocuidado: Preservado.
Proteção: Presente (suporte famíliar).
Heteroagressão: Ausente.
Autocuidado: Preservado.
Proteção: Presente (suporte famíliar).
4
Exame do Estado Mental
Consciência: Vigil, orientada.
Comportamento: Cooperativa.
Humor: Deprimido.
Afeto: Congruente.
Pensamento: Sem alterações de forma ou conteúdo psicótico.
Sensopercepção: Sem alterações.
Juízo crítico: Preservado. Insight: Presente.
Comportamento: Cooperativa.
Humor: Deprimido.
Afeto: Congruente.
Pensamento: Sem alterações de forma ou conteúdo psicótico.
Sensopercepção: Sem alterações.
Juízo crítico: Preservado. Insight: Presente.
5
Medicações Atuais
- Mirtazapina 15mg — 60cp — 1cp à noite por 7 dias, após 2cp à noite — NOVA
- Medicações anteriores interrompidas pela paciente: Valproato 500mg, Sertralina 50mg, Clorpromazina.
6
Diagnóstico CID-11
6A71 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave.
Secundário: QF60 Problemas associados a luto.
Secundário: QF60 Problemas associados a luto.
7
Conduta e Plano Terapêutico
Prescrita Mirtazapina 15mg (60cp), 1cp à noite por 7 dias, após 2cp à noite (dose alvo 30mg).
Orientado tratamento completo com duração mínima de 6 meses após remissão sintomática para retirada segura, com risco elevado de recaída se interrompido precocemente.
Encaminhada à UBS para check-up laboratorial (hemograma, função tireoidiana, vitaminas, perfil lipídico, glicemia).
Orientado sobre expectativa de melhora em 1 a 3 meses.
Orientado sobre possibilidade de manejo de peso após remissão dos sintomas depressivos.
Retorno: 30 dias.
Orientado tratamento completo com duração mínima de 6 meses após remissão sintomática para retirada segura, com risco elevado de recaída se interrompido precocemente.
Encaminhada à UBS para check-up laboratorial (hemograma, função tireoidiana, vitaminas, perfil lipídico, glicemia).
Orientado sobre expectativa de melhora em 1 a 3 meses.
Orientado sobre possibilidade de manejo de peso após remissão dos sintomas depressivos.
Retorno: 30 dias.
8
Evolução Clínica
09/10/2024: Encaminhada ao PS por ideiação suicida com planejamento no contexto de luto complicado (irmão). Internação psiquiátrica realizada. Medicações na época: Valproato 500mg, Sertralina 50mg, Clorpromazina.
9
Alertas
Histórico de internação psiquiátrica (2024), tentativas prévias de suicídio e automutilação. Risco elevado de recaída por abandono prolongado de tratamento. Verificar adesão rigorosamente nos próximos retornos.