QUEIXA PRINCIPAL
"A intensidade das vozes ficou mais baixa, mas a frequência ainda está todo dia. A tristeza não vou negar ainda tenho, mas melhorou."

HDA
Retorno após primeiro mês de tratamento. Refere redução da intensidade das alucinações auditivas, com manutenção da frequência diária. Humor depressivo em melhora parcial. Relata episódio autolimitado de ideias persecutórias com duração de quatro dias no meio do mês, já resolvido, associado a consumo de mídia de crimes. Mantém acompanhamento psicológico com Kelly.

RISCO
Ideação suicida: Negada. Heteroagressão: Impulsos referidos, sem ato, com crítica preservada e contenção ativa. Autocuidado: Preservado. Proteção: Acompanhamento CAPS ativo, consulta psicológica em andamento.

EXAME MENTAL
Humor: Deprimido em melhora. Afeto: Congruente. Percepção: Alucinações auditivas de intensidade reduzida, frequência diária. Pensamento: Organizado, crítica preservada. Insight: Bom. Demais itens sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Sertralina 50mg - tomar 4 cp pela manhã (200mg/dia) - AUMENTADA
- Risperidona 2mg - tomar 1 cp e meio à noite (3mg/dia) - AUMENTADA
- Ácido Valproico 250mg - tomar 1 cp de 12/12 horas (500mg/dia) - mantida

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71 - Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave
Secundário: MB23.6 - Automutilação intencional
Observação: Sintomas psicóticos em investigação.

CONDUTA
Aumentada Sertralina para 200mg/dia (dose máxima) para resposta na sintomatologia depressiva residual. Aumentada Risperidona para 3mg/noite para melhor controle das alucinações auditivas. Mantido Ácido Valproico. Orientada sobre evolução esperada do tratamento. Reforçada estratégia de contenção frente a impulsos. Orientado buscar emergência em caso de piora. Retorno em 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
16/03/2026: Acolhimento inicial, introdução de Sertralina, Risperidona e Ácido Valproico.
17/04/2026: Resposta parcial. Ajuste de doses de Sertralina e Risperidona.

ALERTAS
Adesão: Boa no primeiro mês.
Resposta Medicamentosa: Parcial - redução da intensidade das alucinações e melhora do humor. Ajuste de doses realizado.