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Queixa Principal
“Ele fica nervoso, ele chora, ele quer voltar para a escola, ele não quer ficar em casa, ele quer quebrar as coisas, ele taca as coisas, empurrão na porta. Eu fiquei muito preocupada” (avó materna)
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História da Doença Atual
Retorno após 33 dias acompanhado pela avó materna (mãe Edilaine no trabalho em contexto de pressão laboral). Avó relata intensificação de comportamentos disruptivos em casa no período vespertino: agitação, choro, arremesso de objetos, empurrões à porta, tentativa de fuga com abertura do portão residencial. Gabriel verbaliza insistentemente o desejo de retornar à escola, com dificuldade de tolerar o período em casa após o turno matinal no serviço (SIDA). Avó refere sobrecarga significativa como cuidadora principal em contexto de comorbidades clínicas próprias (DRC leve controlada, dor crônica, depressão em tratamento, hipertensão). Queixa adicional de ganho de peso progressivo, interpretado como efeito colateral dos antipsicóticos; mãe mantém acompanhamento com nutricionista pediátrica no IP. Durante a consulta, Gabriel cooperativo, escolheu quatro desenhos para pintar, manteve interação social preservada com a avó e o examinador.
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Avaliação de Risco
Ideação suicida: Não aplicável para a faixa etária e quadro.
Heteroagressão: Arremesso de objetos e empurrões em casa, sem lesão a terceiros.
Auto-risco: Comportamento de fuga do domicílio (abertura do portão) — risco de acidente.
Autocuidado: Dependente.
Proteção: Família (mãe engajada à distância, avó como cuidadora direta).
Heteroagressão: Arremesso de objetos e empurrões em casa, sem lesão a terceiros.
Auto-risco: Comportamento de fuga do domicílio (abertura do portão) — risco de acidente.
Autocuidado: Dependente.
Proteção: Família (mãe engajada à distância, avó como cuidadora direta).
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Exame do Estado Mental
Consciência lúcida. Orientação adequada para idade. Humor estável no setting da consulta. Afeto congruente. Comunicação verbal preservada no contexto de interesse (pintura). Pensamento organizado para o nível cognitivo. Percepção sem alterações. Psicomotricidade adequada durante a consulta. Contato visual preservado. Insight adequado para idade e condição.
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Medicações Atuais
- Ácido Valproico 50mg/ml solução oral — 3,5 ml após café e 3,5 ml após jantar (350 mg/dia) — mantido (controle de irritabilidade do TEA)
- Risperidona 1mg/ml solução oral — 1,25 ml cedo, 1 ml no almoço, 1,25 ml no jantar (3,5 mg/dia) — mantida (irritabilidade grave do TEA)
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Diagnóstico CID-11
6A02 Transtorno do Espectro do Autismo · medicação em uso indicada para controle de irritabilidade e agitação do TEA (não para transtorno afetivo bipolar)
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Conduta e Plano Terapêutico
Fármaco: Mantido esquema atual sem alteração. Valproato e Risperidona sustentados como intervenção para irritabilidade e heteroagressão do TEA. Ganho de peso será abordado preferencialmente por via nutricional antes de qualquer ajuste de dose.
Psicossocial e Comportamental: Reforçada orientação à avó sobre manejo comportamental não confrontativo (redirecionamento ao interesse, antecipação de gatilhos, ambiente previsível). Discutida importância da ampliação de atividades no período vespertino para reduzir o vácuo que deflagra a agitação em casa. Identificado risco de fuga domiciliar — orientada a família a reforçar barreira física e supervisão ativa.
Nutricional: Mantido acompanhamento com nutricionista pediátrica no IP, com estratégias dirigidas aos alimentos preferidos de Gabriel.
Documentos: Relatório médico emitido em 06/03/2026 para fórum (período integral escolar) segue válido.
Suporte à cuidadora: Reconhecida sobrecarga da avó materna e valorizado o vínculo afetivo apesar das limitações clínicas próprias.
Retorno: 30 dias. Monitorar: comportamento disruptivo em casa, risco de fuga domiciliar, adaptação escolar, evolução do peso, manejo pela avó.
Psicossocial e Comportamental: Reforçada orientação à avó sobre manejo comportamental não confrontativo (redirecionamento ao interesse, antecipação de gatilhos, ambiente previsível). Discutida importância da ampliação de atividades no período vespertino para reduzir o vácuo que deflagra a agitação em casa. Identificado risco de fuga domiciliar — orientada a família a reforçar barreira física e supervisão ativa.
Nutricional: Mantido acompanhamento com nutricionista pediátrica no IP, com estratégias dirigidas aos alimentos preferidos de Gabriel.
Documentos: Relatório médico emitido em 06/03/2026 para fórum (período integral escolar) segue válido.
Suporte à cuidadora: Reconhecida sobrecarga da avó materna e valorizado o vínculo afetivo apesar das limitações clínicas próprias.
Retorno: 30 dias. Monitorar: comportamento disruptivo em casa, risco de fuga domiciliar, adaptação escolar, evolução do peso, manejo pela avó.
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Evolução Clínica
08/04/2026: Intensificação de agitação, arremesso de objetos e risco de fuga domiciliar no período vespertino. Ganho de peso em discussão com nutricionista. Sobrecarga da avó como cuidadora principal.
06/03/2026: Estável. Emitido relatório para o fórum visando período integral escolar. Choro na escola por saudade da escola anterior, em melhora.
06/02/2026: Estabilidade clínica, sem queixas, manter esquema.
06/03/2026: Estável. Emitido relatório para o fórum visando período integral escolar. Choro na escola por saudade da escola anterior, em melhora.
06/02/2026: Estabilidade clínica, sem queixas, manter esquema.
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Alertas
Risco de fuga domiciliar — reforçar supervisão ativa e barreira física. Sobrecarga da cuidadora principal (avó materna) com comorbidades clínicas próprias — acompanhar sustentabilidade do cuidado. Ganho de peso medicamentoso — manejo nutricional em andamento. Adesão à medicação boa. Suporte familiar preservado apesar das limitações.