QUEIXA PRINCIPAL
"Eu sei que eu preciso melhorar no dia a dia. Isso é o que eu preciso."

HDA
Jovem de 19 anos, primeira consulta no CAPS em regime de encaixe, acompanhado pela mãe. Histórico de episódio depressivo grave prévio, com boa resposta a sertralina e ácido valproico, interrompidos por conta própria após melhora. Orientado sobre hábitos de saúde. Nega ideação suicida ativa no momento.

RISCO
Suicida: ideação passiva presente no passado recente, nega ideação ativa no momento. Heteroagressão: baixo. Autocuidado: comprometido. Proteção: mãe presente e engajada no tratamento.

EXAME MENTAL
Humor deprimido. Afeto coartado. Crítica preservada para a necessidade de tratamento. Juízo preservado. Orientado. Sem alterações psicóticas.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Sertralina 50mg - 1 comprimido VO ao dia por 5 dias, após 2 comprimidos ao dia (titulação progressiva) - NOVA
- Ácido valproico 250mg - 1 comprimido VO à noite por 7 dias, após 1 comprimido VO de 12 em 12 horas - NOVA
- Levomepromazina 40mg/ml (gotas) - 4 gotas VO à noite ao deitar - NOVA

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A70 - Episódio Depressivo Grave. Secundário: 6C43 - Transtorno por Uso de Cannabis.

CONDUTA
Introduzido esquema farmacológico (sertralina, ácido valproico e levomepromazina), com titulação progressiva. Orientado sobre hábitos de saúde e adesão ao tratamento. Retorno em 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
25/06/2026: Primeira consulta no CAPS. Encaixe. Episódio depressivo grave. Introduzido esquema farmacológico.

ALERTAS
Ideação suicida passiva relatada no passado recente — monitorar em próxima consulta. Paciente jovem em primeira consulta no CAPS — estabelecer vínculo e retorno breve.