QUEIXA PRINCIPAL
"As coisas negativas acabam eu descontando em mim."
"Eu tomei por um dia e por causa disso eu não tomei mais. Mas eu tomei, funcionou muito bem, dormi na hora. Mas eu acordei e eu fiquei com sono até de tarde."

HDA
Segunda consulta, aproximadamente 48 dias após início do tratamento. Família presente (acompanhante apontado como mãe ou responsável). Adesão à Fluoxetina e Valproato referida pelo paciente. Mirtazapina introduzida previamente pela equipe para insônia; paciente relata ter tomado por um dia e descontinuado por sonolência diurna excessiva. Conflito no relacionamento amoroso identificado como fator desencadeante de piora emocional. Familiar relatado como ocultando medicações do paciente; orientado que, sendo maior de idade, é direito seu guardar e administrar os próprios medicamentos.

RISCO
Suicida: baixo. Heteroagressão: baixo. Autocuidado: parcialmente preservado. Proteção: família presente, vínculo terapêutico ativo.

EXAME MENTAL
Sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Fluoxetina 60mg - 4 cápsulas pela manhã - mantida
- Ácido Valpróico 500mg - 1 comprimido de 12 em 12 horas - mantido
- Mirtazapina 30mg - cross-over: 15mg por 3 dias, após 30mg à noite - NOVA (reintroduzida com ajuste posológico)

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A70 - Episódio Depressivo. Secundário: 6C5Y - Transtorno por Comportamentos Aditivos.

CONDUTA
Fármaco: Reintrodução de Mirtazapina com cross-over rápido (15mg por 3 dias para reduzir sonolência diurna, após 30mg à noite). Mantidos Fluoxetina 60mg e Ácido Valpróico 500mg. Prescrito prazosin sublingual 0,25mg para uso em crises de ansiedade aguda. Atestado de 3 dias emitido para adaptação à nova medicação. Orientado que é seu direito guardar os próprios medicamentos.
Psicossocial: Questões de relacionamento amoroso abordadas. Psicoterapia em andamento com equipe. Família orientada sobre importância da adesão medicamentosa.

EVOLUÇÃO RECENTE
18/03/2026: Primeira consulta. Depressão associada a comportamento aditivo. Início de Fluoxetina com escalonamento até 60mg/dia e Ácido Valpróico até 500mg/dia.
06/05/2026: Segunda consulta. Adesão referida ao esquema principal. Mirtazapina descontinuada por conta própria por sonolência. Reintroduzida com ajuste de dose. Conflito no relacionamento amoroso como fator estressor. Atestado de 3 dias.

ALERTAS
Adesão: Regular - paciente descontinuou Mirtazapina por conta própria; orientar sobre tolerância à sonolência diurna.
Contexto familiar: Familiar relatado como dificultando acesso a medicamentos. Paciente orientado sobre autonomia como maior de idade.