QUEIXA PRINCIPAL
"No leito na cama eu tenho aquele negócio de táteis. Fico com o pé chutando o pé. Vem aquele chute. Na cabeça estava tostando"

HDA
Retorna após 35 dias mantendo estabilidade clínica. Relata sintomas residuais cenestésicos/táteis noturnos em membros inferiores ("agulhadinhas") e sensação cefálica ao deitar, classificados como leves e não incapacitantes. Alucinações auditivas residuais persistem em baixa intensidade, mantidas desde consultas anteriores. Insight preservado — reconhece natureza patológica dos sintomas ("fui ao mercado duas vezes, não tinha lugar pra mim pra pensar"). Sono preservado. Aguardando exames solicitados por Dra. Rafaela (cardiologista); paciente concordou em adicionar prolactina ao pedido. Discutida possibilidade de troca de antipsicótico (risperidona para olanzapina ou ziprasidona) visando redução dos sintomas residuais — esclarecidos prós e contras; paciente optou por manter esquema atual no momento. Situação familiar: irmão Carlos em escalada de crise — sobrinho solicitou despejo na delegacia. Paciente tem recusado acolher o irmão.

RISCO
Suicídio: Nega. Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Preservado. Proteção: Insight consolidado, vínculo CAPS, adesão medicamentosa, distanciamento do irmão Carlos.

EXAME MENTAL
Lúcido, orientado, eutímico, pensamento organizado. Alucinações auditivas e cenestésicas residuais com crítica preservada. Sem delírios ativos. Insight presente e consolidado.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Carbamazepina 200mg - 2cp/dia (400mg/dia) - mantida
- Risperidona 2mg - 2cp à noite (4mg/dia) - mantida

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A21 - Transtorno Esquizoafetivo

CONDUTA
Mantido Carbamazepina 400mg/dia e Risperidona 4mg/dia. Solicitada prolactina (acrescentar ao pedido da Dra. Rafaela); aguardar hemograma, ECG, HbA1c e avaliação cardiológica. Se paciente desejar troca futura de antipsicótico: cross-titration risperidona para novo agente com sobreposição durante transição. Orientado manter limite com irmão Carlos. Orientado sobre fluxo de emergência em caso de intensificação dos sintomas. Retorno em 30 dias com exames.

EVOLUÇÃO RECENTE
13/03/2026: Estável. Levomepromazina suspensa sem prejuízo. Vozes residuais com crítica preservada. Comorbidades clínicas descontroladas.
13/02/2026: Redução de Risperidona concluída (10mg para 4mg). Estável.
17/04/2026: Mantém estabilidade. Sintomas residuais cenestésicos e auditivos leves. Decisão compartilhada de manter esquema atual. Aguardar exames laboratoriais e parecer cardiológico.

ALERTAS
- Adesão: Boa
- Comorbidades clínicas descontroladas (DM + HAS) — aguardando avaliação cardiológica e controle clínico com Dra. Rafaela
- Exames pendentes: prolactina, hemograma, ECG, HbA1c
- Suporte familiar comprometido (irmão Carlos em crise, sobrinho envolvido com delegacia)