QUEIXA PRINCIPAL
"Não estou conseguindo ouvir o barulho das maquinas no meu trabalho, em casa, na comunidade"
(Mãe relata: "ela nunca ficou assim como esta agora")

HDA
Primeiro atendimento CAPS. Histórico de ansiedade e depressão desde os 12 anos, com tricotilomania na infancia (10-12 anos). Multiplas tentativas medicamentosas previas: Escitalopram em gotas e comprimido (sem resposta, permanecia no leito), Fluoxetina (perda total de apetite), Sertralina, Mirtazapina (sonolencia diurna interferindo no trabalho). Acompanhamento previo com Dr. Paulo (matriciamento) e Dra. Mariana (psiquiatra). Triagem anterior no CAPS não indicou acompanhamento. Sem medicacao ha mais de 8 meses. Crise atual: insonia grave (3+ dias sem dormir), evoluindo com episodio psicótico agudo (surto), irritabilidade intensa, intolerancia a estimulos sonoros. Trabalha em fabrica de moveis (ambiente ruidoso). Mãe presente no atendimento.

RISCO
Suicida: Não avaliado diretamente (mae como informante principal). Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Comprometido (insonia grave). Proteção: Mãe presente e atuante.

EXAME MENTAL
Irritada. Insonia grave. Intolerancia a estimulos sensoriais. Episodio psicótico recente secundario a privacao de sono.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Mirtazapina 15mg - 1cp a noite (iniciar, tomar SOMENTE a noite) - NOVA (comprar, ~R$30-40)

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A72 - Transtorno depressivo recorrente. Secundario: 6B21 - Fobia social / L40.4 - Tricotilomania (histórico).

CONDUTA
Prescrito Mirtazapina 15mg a noite (antidepressivo com acao sobre insonia e sintoma ansioso-depressivo). Orientado que a medicacao deve ser tomada exclusivamente a noite. Atestado emitido por alguns dias para repouso. Discutida opcao de Vilazodona caso não responda (custo ~R$250/mes). Retorno breve para reavaliacao de resposta. Considerar teste neuropsicologico (neurodivergencia) apos estabilizacao do humor.

EVOLUÇÃO RECENTE
15/04/2026: Primeiro atendimento CAPS. Crise com insonia grave e episodio psicótico agudo.

ALERTAS
Histórico de falha a multiplos ISRS. Mirtazapina ja tentada previamente (possivel uso em horario inadequado). Monitorar resposta e tolerancia. Fobia social e tricotilomania como comorbidades.