QUEIXA PRINCIPAL
"Ainda a insonia esta causando muito sofrimento."

HDA
Retorna após 30 dias do primeiro atendimento. Adesão à Mirtazapina 15mg boa. Melhora parcial referida ("antes eu nem dormia"). PHQ-9-16 GAD-7-18 ISI-22. Histórico de crise de ansiedade com necessidade de atendimento hospitalar ("eu nunca tinha tido, então eu não soube me conter, eu tive que ir pro hospital"); crises habituais manejadas sem necessidade de intervenção ("quando eu tenho, eu consigo me controlar ali e logo passa"). Planeja cursar medicina (primeira opção) ou psicologia. Comprimidos de Mirtazapina 15mg ainda disponíveis (encerram aproximadamente na próxima quarta-feira). Histórico de Sertralina (uso prévio, suspensa por efeitos adversos).

RISCO
Suicida: Baixo. Heteroagressão: Baixo. Autocuidado: Preservado. Proteção: Vínculo CAPS, projeto de vida (faculdade de medicina), resposta parcial à medicação.

EXAME MENTAL
Humor com sofrimento persistente apesar de melhora parcial. Insônia persistente. Sem alterações psicóticas no período.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Mirtazapina 15mg -> 30mg -> 45mg/noite - escalonamento progressivo (30mg até acabar os atuais, depois 45mg) - ALTERADA (era 15mg/noite)
- Quetiapina 25mg - 25mg/noite (01 cp à noite) - NOVA

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A72 - Transtorno Depressivo Recorrente
Secundário: 6B21 - Fobia social / L40.4 - Tricotilomania (histórico)

CONDUTA
Ajuste de Mirtazapina: escalonamento para 45mg/noite (usar comprimidos de 15mg restantes em 30mg até acabar, depois iniciar 45mg orodispersível - não partir comprimido revestido). Introdução de Quetiapina 25mg/noite. Alprazolam sublingual SOS dispensado para crises que não cedem espontaneamente. Encaminhamento para psicólogo. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
15/04/2026: Primeiro atendimento CAPS. Insônia grave, episódio psicótico agudo por privação de sono. Introduzida Mirtazapina 15mg/noite.
15/05/2026: Melhora parcial com Mirtazapina 15mg. Insônia persistente. PHQ-9-16 GAD-7-18 ISI-22. Escalonamento para 45mg + introdução de Quetiapina 25mg.

ALERTAS
Histórico de múltiplas falhas a ISRS (Escitalopram, Fluoxetina, Sertralina). Mirtazapina previamente tentada em horário inadequado (corrigida para noturna exclusiva).
Insônia: monitorar resposta ao escalonamento + Quetiapina na próxima consulta.
Neurodivergência: avaliar testagem neuropsicológica após estabilização do humor (pendência da consulta anterior).