ANÁLISE CLÍNICA E PESQUISA DE EVIDÊNCIA - ELIANA STURARO PIRONE
Briefing de preparação pré-consulta - 06/07/2026
Prontuário: 2025-0908 | 63 anos | Matrícula 39928

CONTEXTO CLÍNICO (síntese até a última FA registrada, 08/04/2026)

Paciente feminina, 63 anos, doença renal crônica terminal em hemodiálise regular (dias
alternados), hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 insulinodependente. Diagnóstico
psiquiátrico oscilou ao longo do acompanhamento entre 6A70 (episódio depressivo com
sintomas psicóticos) e 6A20 (esquizofrenia com sintomas residuais, diagnóstico vigente
desde 06/03/2026).

Última consulta registrada foi em 08/04/2026 - a consulta de hoje (06/07/2026) representa
um intervalo de aproximadamente 89 dias, acima do retorno de 30 dias orientado, no mesmo
padrão de adesão historicamente irregular já registrado em consultas anteriores.

Esquema antipsicótico na última FA (08/04/2026):
- Haloperidol solução oral 2mg/ml, 0,5ml (1mg) de 12/12 horas - 2mg/dia
- Quetiapina 25mg, 2 comprimidos a noite - 50mg/dia, dose fixa
- Risperidona 2mg, 1 comprimido de 8/8 horas - 6mg/dia
- Clorpromazina 25mg, 1 comprimido pela manhã por 7 dias - reintrodução transitória

Três antipsicóticos concomitantes (Haloperidol + Quetiapina + Risperidona), com
reintrodução pontual de um quarto agente (Clorpromazina) em abril.

CRONOLOGIA RELEVANTE

08/09/2025: primeira consulta no CAPS - emergência hipertensiva (PA 210/100) associada a
hipoglicemia (52 mg/dL); episódio de heteroagressão contra a neta no mesmo período,
conforme resumo de passagem de caso.

15/09/2025: alerta crítico de função renal - creatinina 5,0 mg/dL e ureia 150 mg/dL, com
discrepância entre nefrologia ("deve ser o basal dela") e clínica da unidade ("ela não é
renal crônica") - diagnóstico de lesão renal aguda versus doença renal crônica nunca
esclarecido de forma documentada.

08/10/2025: retorno pós-alta hospitalar, esquema definido por psiquiatria hospitalar
(Ácido Valproico + Risperidona 6mg/dia + Clorpromazina 200mg/dia), melhora relatada pela
família.

28/11/2025: nova psicose ativa com agitação e agressividade em momentos alternados -
quadro descrito na própria folha de atendimento como "sugestivo de delirium hiperativo
flutuante" - encaminhada ao pronto-socorro.

06/02/2026: retorno com adesão irregular (família administrando por conta própria) e
efeitos colaterais do ácido valproico - início de desmame (valproato, clorpromazina),
diagnóstico ainda registrado como 6A70.

06/03/2026: cross-taper de clorpromazina para haloperidol, crises de ansiedade tipo pânico
durante o desmame (medo de morrer, dispneia), flutuação cognitiva relatada pela família
(memória recente prejudicada, memória remota preservada), função renal em progressão de
piora - o diagnóstico muda para 6A20 (esquizofrenia com sintomas residuais) sem registro de
reavaliação estruturada que justifique essa mudança diagnóstica.

08/04/2026: internação hospitalar de 5 dias, início de hemodiálise regular, hipocalemia sem
reposição efetiva registrada, sialorreia nova interpretada como impregnação
extrapiramidal, Quetiapina passa de uso de resgate para dose fixa noturna, reintrodução
breve de Clorpromazina.

PERGUNTAS CLÍNICAS PARA A CONSULTA DE HOJE

1. O quadro atual é mais consistente com esquizofrenia de curso residual estável ou com
delirium recorrente secundário a descompensações metabólicas e urêmicas sobrepostas a
uma vulnerabilidade de base?

2. A polifarmácia com três antipsicóticos simultâneos (Haloperidol, Risperidona e
Quetiapina) é justificada pela evidência disponível, ou deve ser simplificada?

3. A dose de Risperidona (6mg/dia) é segura em doença renal crônica terminal e
hemodiálise?

4. Haloperidol é de fato a escolha antipsicótica mais segura do ponto de vista cardíaco e
renal neste perfil, considerando hipocalemia, doença renal crônica e idade?

5. A sialorreia nova é realmente compatível com impregnação extrapiramidal por este
esquema, e qual o manejo mais seguro numa paciente com comprometimento cognitivo e
renal concomitantes?

6. Alguma das medicações de resgate para efeitos extrapiramidais (benztropina,
amantadina) é segura nesta paciente?

SÍNTESE DE EVIDÊNCIA - UPTODATE LOCAL

1. Delirium versus transtorno psicótico primário em paciente com doença renal crônica em
hemodiálise

Fonte: Psychiatric Illness in Adults Receiving Maintenance Dialysis; Psychosis in Adults -
Epidemiology, Clinical Manifestations, and Diagnostic Evaluation (UpToDate).

O UpToDate é explícito quanto a regra prática de avaliação: diante de dúvida diagnóstica, o
mais útil é assumir delirium e tentar excluir causas médicas comuns antes de firmar um
diagnóstico psiquiátrico primário. Isso vale mesmo para pacientes com doença psiquiátrica
prévia já documentada, incluindo demência, porque esses pacientes também são
suscetíveis a delirium quando agudamente doentes.

O tópico específico sobre pacientes dialíticos descreve que pacientes em hemodiálise,
sobretudo com 65 anos ou mais, são vulneráveis a delirium por encefalopatia urêmica
(reversível dias a semanas apos diálise adequada), síndrome de desequilíbrio dialítico,
distúrbios eletrolíticos (hipercalemia, hipocalemia, hipoglicemia, hiperglicemia,
disnatremias), acúmulo de fármacos por falha de depuração renal, instabilidade
hemodinâmica, doença cerebrovascular e deficiência de tiamina.

A cronologia da paciente - múltiplos episódios de psicose ou agitação temporalmente
associados a descompensações metabólicas agudas (emergência hipertensiva com
hipoglicemia em setembro de 2025, creatinina de 5,0 no mesmo mês, agitação com
internação em novembro de 2025, hipocalemia sem reposição em abril de 2026) e um padrão
mais compatível com delirium hiperativo recorrente secundário a doença renal, uremia ou
distúrbio eletrolítico do que com um curso estável de esquizofrenia. A própria folha de
atendimento de 28/11/2025 já registrou quadro "sugestivo de delirium hiperativo
flutuante" - mas o diagnóstico migrou posteriormente para esquizofrenia sem reavaliação
estruturada documentada dessa hipótese alternativa.

Dado epidemiológico de contexto, da mesma fonte: estudo com 70 pacientes em diálise
encontrou prevalência pontual de esquizofrenia e outros transtornos psicóticos de 10 por
cento, o que pode exceder a taxa da população geral - ou seja, esquizofrenia coexistente e
possível, mas não é a explicação por exclusão diante de um padrão tão claramente ligado a
descompensações agudas.

Implicação prática: reforçar ou repetir avaliação de função renal, eletrólitos (sobretudo
potássio, já registrado baixo sem reposição efetiva) e adequação dialítica na consulta de
hoje. Perguntar ativamente sobre flutuação do nível de consciência intercorrente, e não
apenas sobre a cognição basal, para diferenciar de esquizofrenia residual estável.

2. Polifarmácia com três antipsicóticos simultâneos - evidência contrária

Fonte: Schizophrenia in Adults - Maintenance Therapy and Side Effect Management
(UpToDate).

O UpToDate recomenda de forma geral não adicionar um segundo antipsicótico em
pacientes com resposta subótima, por haver pouca evidência empírica que sustente essa
prática. Um estudo de coorte nacional finlandês, com mais de 62 mil pacientes com
esquizofrenia, sugeriu menor risco de hospitalização com terapia combinada em
comparação com monoterapia de forma geral, mas a única combinação especificamente
associada a melhor desfecho do que seus componentes isolados foi clozapina associada a
aripiprazol - não há evidência de suporte específico para a combinação de Haloperidol,
Risperidona e Quetiapina.

O UpToDate prefere um ensaio terapêutico com clozapina a combinação de antipsicóticos,
reservando a combinação a pacientes já em uso de clozapina nos quais não se consegue
atingir dose terapêutica - cenário que não se aplica a esta paciente.

Implicação prática: o esquema atual de três, por vezes quatro, antipsicóticos
concomitantes não tem lastro de eficácia comparativa na literatura consultada. Se a
hipótese de delirium recorrente por descompensação metabólica for considerada, a
resposta mais coerente pode ser tratar a causa de base (eletrólitos, adequação dialítica) e
simplificar o esquema antipsicótico, em vez de escalar ou somar mais fármacos.

3. Segurança renal - Risperidona, Haloperidol e Quetiapina

Fonte: Second-Generation and Other Antipsychotic Medications - Pharmacology;
First-Generation Antipsychotic Medications - Pharmacology; Psychiatric Illness in Adults
Receiving Maintenance Dialysis (UpToDate).

Risperidona: seu metabólito ativo, a 9-hidroxi-risperidona, é comercializado
separadamente como paliperidona. O UpToDate documenta que a paliperidona, da qual 80
por cento é excretada inalterada por via renal, necessita redução de dose em disfunção
renal leve a moderada e não é recomendada em disfunção renal grave, definida como
depuração de creatinina abaixo de 10 mL por minuto - faixa em que se encontra uma
paciente em hemodiálise regular. Como a atividade clínica da risperidona depende em
grande parte deste metabólito ativo de depuração renal, o princípio de cautela e redução
de dose se estende, por analogia farmacológica, a própria risperidona nesta paciente. A
dose atual de 6mg por dia já havia sido sinalizada como elevada para 62 anos com doença
renal crônica em folha de atendimento anterior, de 06/02/2026 - esse alerta permanece
válido e é reforçado pela farmacologia revisada.

Haloperidol: metabolismo predominantemente hepático, via múltiplas enzimas do
citocromo P450, sem necessidade de ajuste renal específico documentado na fonte
consultada. Este é o racional correto por trás da escolha já feita pelo médico assistente de
priorizar o Haloperidol como antipsicótico de perfil renal mais seguro entre os disponíveis -
escolha consistente com a farmacologia descrita.

Quetiapina: metabolismo hepático rápido, com meia-vida de eliminação de 6 a 7 horas e
metabólito ativo com meia-vida de 12 horas, sem menção de necessidade de ajuste renal
na fonte consultada. Isso reforça que, entre os três fármacos, Quetiapina e Haloperidol são
as opções com menor preocupação farmacocinética renal, e Risperidona é a que carrega
maior incerteza e risco nesta paciente específica.

Regra geral da fonte sobre pacientes dialíticos: é improvável que a diálise remova
quantidades significativas de antidepressivos, antipsicóticos e benzodiazepínicos, por
serem lipofílicos, com alta ligação proteica e grande volume de distribuição - ou seja, a
hemodiálise em si não depura esses fármacos; o problema é de acúmulo por falha de
eliminação renal basal, e não de perda pela própria diálise. Em caso de incerteza sobre a
dose de um psicotrópico em paciente dialítico, a recomendação geral é iniciar com a
metade da dose usual utilizada na população geral e titular de forma mais lenta.

4. Segurança cardíaca - prolongamento de QT, hipocalemia e escolha de antipsicótico

Fonte: First-Generation Antipsychotic Medications - Pharmacology, seção sobre
prolongamento do intervalo QT e morte súbita; Psychiatric Illness in Adults Receiving
Maintenance Dialysis (UpToDate).

A fonte sobre pacientes dialíticos recomenda evitar fármacos que prolonguem o intervalo
QT nessa população, pelo risco aumentado de eventos cardíacos decorrente de doença
cardiovascular comórbida associada a desvios eletrolíticos durante a diálise - cenário que
se aplica diretamente a hipocalemia já registrada e não corrigida na última folha de
atendimento.

Sobre o Haloperidol especificamente: alterações mínimas do intervalo QT são descritas
com a administração oral e intramuscular; o risco relevante de prolongamento do QT e de
torsades de pointes está associado principalmente a via intravenosa, sobretudo em doses
acima de 35mg por dia - cenário que não se aplica aqui, uma vez que a via é oral e a dose é
de apenas 2mg por dia. Uma meta-análise de 84 estudos, com 12.180 indivíduos, mostrou
risco de eventos cardíacos com haloperidol comparável ao placebo, e mortalidade
também comparável ao placebo.

Achado de atenção, no entanto: um estudo populacional finlandês em pacientes idosos
com doença de Alzheimer encontrou um risco relativo de mortalidade maior com
Haloperidol do que com Quetiapina, sugerindo que, em população idosa com
comprometimento cognitivo, a Quetiapina pode ter perfil de mortalidade mais favorável do
que o Haloperidol a longo prazo, mesmo que o mecanismo específico de prolongamento
de QT não explique totalmente essa diferença.

Recomendação prática da própria fonte, antes de iniciar fármacos de maior risco de
prolongamento de QT: eletrocardiograma e dosagem de potássio sérico basais, com
eletrocardiograma repetido ao menos anualmente e a cada ajuste de dose. Não há registro
de eletrocardiograma em nenhuma das folhas de atendimento revisadas, apesar da
hipocalemia documentada - lacuna a considerar preencher na consulta de hoje.

5. Alerta de mortalidade em idosos ("boxed warning") - aplicabilidade ao caso

Fonte: Second-Generation and Other Antipsychotic Medications - Pharmacology
(UpToDate).

Desde 2005 a agência reguladora norte-americana exige alerta de caixa preta para todos os
antipsicóticos de segunda geração quanto ao aumento de aproximadamente 1,6 a 1,7 vezes
na mortalidade por qualquer causa em pacientes idosos com psicose relacionada a
demência. A paciente tem 63 anos, com flutuação cognitiva registrada em 06/03/2026
(memória de curto prazo prejudicada, memória remota preservada) - um padrão que pode
ou não configurar quadro demencial ou neurocognitivo concomitante, mas que justifica
investigação ativa hoje, já que, se confirmado comprometimento neurocognitivo, o alerta de
mortalidade se aplicaria formalmente ao esquema atual. Um estudo específico em idosos
em uso de antipsicóticos encontrou também risco aumentado de lesão renal aguda -
achado relevante numa paciente já com doença renal crônica terminal.

6. Sialorreia - mecanismo provável e manejo

Fonte: Second-Generation and Other Antipsychotic Medications - Pharmacology;
Schizophrenia in Adults - Maintenance Therapy and Side Effect Management, seção sobre
parkinsonismo (UpToDate).

A sialorreia classicamente descrita na farmacologia de antipsicóticos na biblioteca
consultada é associada a Clozapina, por mecanismo em receptores dopaminérgicos D4 e
adrenérgicos alfa-2A - a paciente não usa clozapina, portanto esse mecanismo específico
não se aplica diretamente. O achado mais coerente com o esquema desta paciente é
sialorreia por parkinsonismo induzido por antipsicótico, em que a redução da
frequência automática de deglutição por bradicinesia e rigidez leva ao acúmulo de saliva
observado clinicamente como "babação", mais do que uma hipersecreção salivar
verdadeira - mecanismo plausível dado o uso concomitante de Haloperidol, um
antipsicótico de primeira geração de alta potência com maior risco de efeitos
extrapiramidais, e de Risperidona, que entre os antipsicóticos de segunda geração e o de
maior risco relativo de efeitos extrapiramidais, especialmente acima de 4 a 6mg por dia.

A conduta preferida pelo UpToDate diante de parkinsonismo secundário clinicamente
relevante é reduzir a dose do antipsicótico como primeira intervenção, com
monitoramento próximo quanto a reagudização psicótica; caso não haja melhora ou não
seja possível reduzir, trocar para um antipsicótico com menor propensão a causar
parkinsonismo. Apenas se essas opções falharem ou forem contraindicadas, considera-se o
tratamento farmacológico do próprio parkinsonismo. A Benztropina, na dose inicial de 1mg
duas vezes ao dia, titulada até 3mg duas vezes ao dia se necessário, é a primeira escolha do
UpToDate, mas com a ressalva explícita de maior risco de efeitos anticolinérgicos,
incluindo confusão mental, em pacientes com sensibilidade anticolinérgica ou
preocupações cognitivas prévias - situação relevante nesta paciente, que já apresenta
flutuação cognitiva registrada. Nesses casos o UpToDate sugere preferir a Amantadina
como alternativa de menor carga anticolinérgica; entretanto, a Amantadina é
farmacologicamente conhecida por ser eliminada de forma predominantemente renal, o
que exigiria ajuste de dose importante ou cautela adicional numa paciente em
hemodiálise - a biblioteca UpToDate consultada não detalhou especificamente essa dose
renal, o que deve ser verificado antes de qualquer prescrição.

Implicação prática mais direta e alinhada a evidência: diante da sialorreia nova, a resposta
preferencial não é necessariamente adicionar um agente anticolinérgico, e sim
reconsiderar a redução ou simplificação do esquema antipsicótico atual, especialmente
Haloperidol e Risperidona, monitorando de perto o risco de reagudização.

OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA A CONSULTA DE HOJE, EM ORDEM DE PRIORIDADE

Opção 1 - Reavaliação estruturada de delirium versus esquizofrenia residual antes de
qualquer ajuste medicamentoso. Racional: a regra prática do UpToDate de assumir
delirium até prova em contrário, combinada com a cronologia clínica de episódios
recorrentes ligados a descompensação metabólica, torna esta a prioridade clínica de hoje.
Perguntar ativamente sobre flutuação do nível de consciência, revisar eletrólitos recentes,
especialmente potássio, função renal e adequação dialítica antes de decidir sobre
antipsicóticos. Vantagem: pode identificar causa tratável e reversível, evitando escalada
desnecessária de antipsicóticos. Limitação: não resolve a urgência caso haja sintomas
positivos ativos hoje, quando o tratamento sintomático imediato permanece necessário em
paralelo.

Opção 2 - Reduzir a Risperidona, com prioridade sobre Haloperidol e Quetiapina. Racional:
é a molécula com maior incerteza de segurança renal, por seu metabólito ativo similar a
paliperidona, e maior risco relativo de efeitos extrapiramidais entre os antipsicóticos de
segunda geração - candidata mais forte a redução diante da sialorreia nova e da hipótese
de polifarmácia excessiva. Vantagem: reduz risco renal e de efeitos extrapiramidais e
sialorreia com racional farmacológico direto. Limitação: requer monitoramento de
reagudização psicótica; a redução deve ser gradual, nunca abrupta.

Opção 3 - Não adicionar um quarto antipsicótico; considerar simplificação do esquema
para um ou dois agentes. Racional: a evidência do UpToDate não sustenta a manutenção de
três antipsicóticos simultâneos por falta de dados de eficácia comparativa; a combinação
atual não corresponde a nenhuma combinação com evidência específica de superioridade,
uma vez que apenas clozapina associada a aripiprazol tem esse dado, o que não se aplica
aqui. Vantagem: reduz a carga total de efeitos extrapiramidais e o risco cardíaco e renal
cumulativo. Limitação: simplificação em paciente com histórico de reagudização recente
pode ser arriscada sem estabilização prévia do quadro metabólico e eletrolítico.

Opção 4 - Priorizar a correção da hipocalemia e a revisão da adequação dialítica em
paralelo. Racional: hipocalemia sem reposição efetiva desde a última folha de atendimento
é fator de risco tanto para arritmia quanto, potencialmente, para o próprio quadro flutuante
interpretado como psicótico. Vantagem: aborda uma causa reversível diretamente.
Limitação: depende de articulação com nefrologia e clínica médica, fora do escopo isolado
da consulta psiquiátrica, mas deve constar como encaminhamento explícito.

Opção 5 - Eletrocardiograma e potássio sérico como rotina de segurança antes de manter
o esquema atual. Racional: recomendação explícita do UpToDate antes de fármacos com
risco de prolongamento de QT, reforçada pelo cenário de hipocalemia documentada e
ausência de registro de eletrocardiograma nas folhas de atendimento revisadas. Vantagem:
medida de segurança simples e de baixo custo, alinhada a evidência. Deve ser feita
independentemente da conduta medicamentosa escolhida.

PONTOS DE ATENÇÃO PARA A CONSULTA DAS 13 HORAS

- Confirmar se a hipocalemia foi corrigida desde 08/04/2026, quando foi orientada
dosagem particular de potássio - perguntar diretamente a cuidadora.
- Investigar ativamente flutuação do nível de consciência, e não apenas da memória, para
diferenciar delirium recorrente de esquizofrenia residual estável.
- Reavaliar a real necessidade de manter Risperidona 6mg por dia frente ao perfil renal.
- Não adicionar novo antipsicótico ou anticolinérgico para a sialorreia sem antes considerar
a redução do esquema atual.
- Confirmar se a hemodiálise está sendo realizada com adequação (índice Kt/V), fator
citado na literatura como associado a comprometimento cognitivo em pacientes dialíticos.
- Verificar o status da reintrodução transitória de Clorpromazina, prescrita por 7 dias em
08/04/2026 - deve já ter sido suspensa há meses; confirmar se não permaneceu por
inércia.
- Retorno em atraso, aproximadamente 89 dias em vez dos 30 dias orientados - reforçar
adesão e vínculo com a cuidadora, principal fator de proteção identificado ao longo de todo
o acompanhamento.

Fontes consultadas: UpToDate local (biblioteca psiquiátrica, categorias mental-médico,
psicóticos e geriatria).
Documento de pesquisa e preparação pré-consulta - não é prontuário oficial.
Elaborado por: Dr. Renato Abritta Zacarias - CRM-SP 228408
Data: 06/07/2026