QUEIXA PRINCIPAL
"De um mês para cá melhorou muito. Estou dormindo, graças a Deus. Às vezes tenho uns pensamentos repetitivos na cabeça, mas passa."

HDA
Retorno após 30 dias com resposta favorável ao aumento de Mirtazapina para 45mg. Refere melhora significativa do humor e do sono. Ansiedade residual com pensamentos repetitivos ocasionais, de curta duração. Não necessitou uso de Alprazolam SOS. Mantém atividade laboral preservada (trabalho em cristaleria). Cirurgia urológica agendada para 06/05/2026.

RISCO
Ideação suicida: Nega. Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Preservado. Proteção: Netos, vínculo CAPS. Tentativa prévia em 02/10/2025 - manter vigilância.

EXAME MENTAL
Humor: Eutímico. Afeto: Modulado. Pensamento: Organizado com pensamentos repetitivos residuais de curta duração. Insight: Preservado. Demais itens sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Sertralina 50mg - 02 cp pela manhã, 100mg/dia (120 comprimidos)
- Mirtazapina 45mg - 01 cp à noite (60 comprimidos)
- Quetiapina 50mg - 01 cp à noite (60 comprimidos)
- Alprazolam 0,25mg - SOS (90 comprimidos)

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A70 - Episódio Depressivo Grave. Secundário: MB21.0 - Luto Complicado. Comorbidade: Doença Renal Crônica estágio 4, nefrolitíase, aumento cardíaco.

CONDUTA E PLANO
Fármaco: Mantido esquema atual (Sertralina 100mg + Mirtazapina 45mg + Quetiapina 50mg + Alprazolam SOS) diante da boa resposta clínica.
Psicossocial: Orientada manter acompanhamento psicoterápico e seguimento cirúrgico em 06/05/2026.
Retorno: 30 dias | Monitorar: Manutenção da resposta, pós-operatório urológico, função renal, acompanhamento cardiológico.

EVOLUÇÃO RECENTE
18/03/2026: Aumento de Mirtazapina para 45mg. Tristeza residual e anedonia. 18/02/2026: Melhora do sono com Mirtazapina 30mg. Substituição de Clonazepam por Alprazolam.

ALERTAS
Resposta Medicamentosa: Favorável ao esquema atual. Adesão: Boa. Alprazolam SOS: Sem necessidade de uso no período. Cirurgia urológica agendada: 06/05/2026. DRC estágio 4: Manter cautela farmacológica. Alto risco histórico: Tentativa de suicídio em 02/10/2025 - manter vigilância.