QUEIXA PRINCIPAL
"Aquele remedio que voce me deu, eu não tomei nenhum. O Clonazepam, eu tomei so de meio. Eu quero continuar tomando a Sertralina, o outro que eu tomo atras, e o acido propoico."

HDA
Paciente em retorno apos aproximadamente 6 semanas. Relata uso irregular das medicacoes: Alprazolam não utilizado (caixinha inteira guardada); Clonazepam 2mg reduzido por conta propria para 1mg, com noites sem uso. Refere estar "mais tranquilo" e tenta reduzir benzodiazepinicos por conta propria. Solicita renovacao de receitas. Relata estresse significativo pelo cuidado do irmao com agravo clinico e do familiar recentemente falecido (cunhado).

RISCO
Suicida: Nega. Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Preservado. Proteção: Espiritualidade, adesão parcial.

EXAME MENTAL
Sem alteracoes formais registradas. Discurso coerente, pensamento organizado. Sem sinais de descompensacao afetiva ou psicose.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Sertralina 50mg - 200mg/dia (04 cp ao dia) - mantida
- Nortriptilina 25mg - 25mg/dia (01 cp noite) - mantida
- Acido Valproico 250mg - 500mg/dia (01 cp 12/12h) - mantida
- Clonazepam 2mg - uso irregular por conta propria (reduzido para 1mg/noite ou sem uso)
- Alprazolam 0,25mg SOS - não utilizado desde a prescricao anterior

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71.3 - Transtorno depressivo recorrente, em remissão
Secundario: 6B01 - Transtorno de panico

CONDUTA
Renovacao de receitas conforme solicitado. Orientado sobre uso regular das medicacoes conforme prescricao. Acompanhamento da reducao autonoma de benzodiazepinicos. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
28/01/2026: Persistencia de crises ansiosas - introducao de Alprazolam SOS.
13/03/2026: Exacerbacao de sintomas ansiosos, sobrecarga do cuidador - encaminhado para psicoterapia no CAPS.
24/04/2026: Relato de maior tranquilidade, reducao autonoma de benzodiazepinicos, sobrecarga do cuidador com agravo do irmao e luto por cunhado.

ALERTAS
Reducao autonoma de Clonazepam e não uso de Alprazolam: monitorar evolucao e risco de reagudizacao ansiosa. Sobrecarga do cuidador: irmao com quadro neurologico-comportamental agravado, luto recente por cunhado. Encaminhamento para psicoterapia no CAPS ja realizado (13/03/2026): verificar adesão ao acompanhamento psicologico.