QUEIXA PRINCIPAL
"Eu estou tomando certinho dessa vez. Mas eu tenho bebido..."

HDA
Retorna após 31 dias. Adesão medicamentosa mantida neste período. Relata consumo de álcool em dois finais de semana (sexta, sábado e domingo), associado a eventos estressores domésticos. Refere sono preservado com esquema atual. PHQ-9 aplicado: 25. Episódio de crise intensa na quarta-feira anterior, com ideação suicida de maior intensidade e procura ao pronto-socorro local, onde foi atendida e recebeu sedação. Relata fator de proteção ativo centrado nos filhos (filha grávida referida como âncora de contenção).

RISCO
Suicida: Alto, estratificado em função do episódio agudo recente (crise na quarta-feira anterior com procura ao pronto-socorro) e da gravidade sintomática (PHQ-9 25); ideação atual de caráter passivo, sem plano ou intenção estruturada no momento da avaliação. Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Parcialmente preservado (relata dois dias sem alimentação adequada). Proteção: Filhos, especialmente filha grávida referida pela paciente como fator de contenção; vínculo terapêutico preservado.
Internação psiquiátrica voluntária oferecida e recusada pela paciente. No momento da avaliação a paciente preserva capacidade de decisão para a recusa, compreende os riscos e aderiu ao plano de segurança pactuado; a ausência de plano ou intenção atuais e os fatores de proteção sustentam a conduta ambulatorial vigiada, não havendo indicação de internação involuntária neste momento. Orientada enfaticamente a procurar pronto-socorro a qualquer hora, dia ou feriado, em caso de agudização da ideação, sem necessidade de horário comercial.

EXAME MENTAL
Humor: Deprimido. Afeto: Congruente, lábil, com choro ao relato. Pensamento: Organizado. Juízo crítico: Preservado para a tomada de decisão — reconhece o quadro e os riscos, com crítica suficiente para deliberar sobre a recusa de internação e aderir ao plano de segurança. Psicomotricidade: Sem alterações relatadas.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Mirtazapina 45 mg - 1 comprimido à noite - mantida
- Quetiapina 25 mg - 1 comprimido à noite - NOVA
- Ácido Valproico 250 mg - 2 comprimidos de 12/12 horas - NOVA

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71 - Transtorno Depressivo Recorrente. Secundário: 6C40.11 - Transtorno por Uso de Álcool, padrão episódico.

CONDUTA
Mantido esquema medicamentoso atual. Internação psiquiátrica voluntária oferecida; recusada pela paciente. Orientada a procurar pronto-socorro em qualquer horário diante de agudização da ideação suicida. Reforçado reengajamento com psicologia (paciente referiu afastamento das sessões).

Receitei:
QUETIAPINA 25 MG   60 COMP   ( Tomar 01 cp a noite )
ACIDO VALPROICO 250 MG - COMP.   120 COMP   ( Tomar 02 cp de 12/12 horas )
MIRTAZAPINA 45 MG   60 COMP   ( Tomar 01 cp a noite )

EVOLUÇÃO RECENTE
17/04/2026: Abstinência alcoólica mantida. Adesão regular. Humor eutímico. Engajamento terapêutico fortalecido.
18/03/2026: Ideação suicida passiva. Mirtazapina aumentada para 45 mg.

ALERTAS
Risco suicida alto - ideação passiva no momento da avaliação. Internação recusada. Orientação de pronto-socorro registrada. Álcool: recaída episódica nos fins de semana em dois dos últimos ciclos. Reengajamento com psicologia pendente. PHQ-9 25.