QUEIXA PRINCIPAL
Mãe relata: "Ele sempre foi uma criança no mundinho dele, não interagia brincando com outras crianças"
"Recentemente, o Deryck fez algo que ele não tinha feito ainda" (autolesão em braços)

HDA
Primeira consulta com novo psiquiatra (transição do Dr. Paulo). Paciente com TEA (dupla excepcionalidade: autismo + altas habilidades) e TDAH, em acompanhamento psiquiátrico desde a infância (13 anos com Dra. Marina Magalhães, depois Dr. Paulo no CAPS). Aprovado por nota no vestibular da ETEC Elias Michar (TI). Mantém hiperfoco em boxe e tecnologia. Possui um amigo próximo com diagnóstico semelhante (vínculo significativo). Mãe relata autolesão recente (escarificações em braços), comportamento inédito. Antecedente de intoxicação medicamentosa (Risperidona) com necessidade de atendimento de urgência em Catanduva. Perda paterna na infância, dificuldades de adaptação escolar pregressas. Sono gravemente comprometido: inversão do ciclo sono-vigília, dificuldade extrema para despertar (não acorda com alarme). Necessidade afetiva importante, busca de vínculos por internet. Dificuldade em verbalizar emoções. Refere tristeza.

RISCO
Suicídio: Nega ideação atual. Antecedente de intoxicação medicamentosa. Autolesão recente (escarificações em braços). Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Comprometido (sono, higiene precisa supervisão diária). Proteção: Mãe presente e atuante, amigo próximo, ETEC, vínculo CAPS.

EXAME MENTAL
Lúcido, orientado. Humor com componente depressivo (refere tristeza). Interação limitada (mãe como principal informante). Hiperfoco presente. Sono gravemente alterado. Sem sintomas psicóticos. PHQ-9: 18 (depressão moderadamente grave). GAD-7: 12 (ansiedade moderada).

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Metilfenidato 10mg - 1cp às 6h45 + 1cp às 9h30 - mantido
- Fluoxetina 20mg - 4cp pela manhã (80mg/dia) - mantida
- Valproato de Sódio 500mg - 1cp manhã + 1cp noite (1000mg/dia) - mantido

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A02.0 - Transtorno do espectro autista sem transtorno do desenvolvimento intelectual e com deficiência leve ou inexistente da linguagem funcional. Secundários: 6A05 - TDAH / 6A70 - Episódio depressivo.

CONDUTA
Prioridade: regulação do sono (potencializa demais sintomas). Discutidas opções: Mirtazapina (off-label, cobre ansiedade + depressão + sono, ~R$30), Quetiapina, Aripiprazol (superior porém custo elevado). Orientada higiene do sono: retirar telas 1 hora antes de dormir. Revisão diagnóstica em andamento (segundo olhar sobre diagnósticos prévios). Retorno breve para definição de conduta medicamentosa e reavaliação. Manter acompanhamento CAPS.

EVOLUÇÃO RECENTE
02/02/2026 (Dr. Paulo): Tranquilo, aprovado ETEC, mãe em luto (perda do pai). Manter tratamento.
15/04/2026 (Dr. Renato): Primeira consulta. Autolesão recente. Sono gravemente comprometido. Instrumentos de avaliação aplicados. Discussão de ajuste medicamentoso para sono.

ALERTAS
Autolesão recente (escarificações em braços) - comportamento novo. Antecedente de intoxicação medicamentosa (Risperidona). Sono gravemente alterado (inversão ciclo, não acorda com alarme). Adolescente 15 anos - monitorar ideação suicida com antidepressivos. Dupla excepcionalidade (autismo + altas habilidades). Mãe como principal suporte e informante.