QUEIXA PRINCIPAL
"Ah, eu estou bem, ansiosa. Ansiosa."

AVALIAÇÃO
Escalas:: PHQ-9-17 GAD-7-20 ISI-13 TPB-9>7

HDA
Retorno após 38 dias. Ansiedade proeminente como queixa principal. Valproato de Sódio acabou na sexta-feira anterior, ficando período sem a medicação. Insônia referida. Dor articular com melhora com Gabapentina. Relata episódio de hipoglicemia severa há algumas semanas: glicemia medida em 240, aplicou insulina regular em dose excessiva, evoluiu com tremores, mal-estar intenso e sonolência durante banho em casa, reverteu após ingestão de carboidratos. Checagem posterior da glicemia revelou 26. Na ocasião havia retornado de consulta no CAPS. Questão de restrição financeira discutida em relação a opções terapêuticas. Segue de férias.

RISCO
Suicida: Baixo. Heteroagressão: Baixo. Autocuidado: Parcialmente preservado - episódio de hipoglicemia severa por erro de dose de insulina, sem intencionalidade identificada. Proteção: Família (filho), psicoterapia, projetos pessoais.

EXAME MENTAL
Humor ansioso. Discurso organizado. Crítica presente. Insight preservado. Sem demais alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Fluoxetina 20mg - 80mg/dia (4 cápsulas ao dia) - NOVA (240 cap dispensadas)
- Valproato de Sódio 500mg - 1500mg/dia (1cp pela manhã + 2cp à noite) - mantida (180 cp dispensados)
- Mirtazapina 15mg - 15mg/noite (1cp à noite) - NOVA (60 cp dispensados)
- Bupropiona 150mg - taper-off: meio cp por 6 dias, depois SUSPENDER (1 cp dispensado)
- Metformina (DM2) - em uso
- Gliclazida (DM2) - em uso

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71 - Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual moderado-grave.
Secundário: 6B00 - Transtorno de Ansiedade Generalizada.
7A00 - Insônia crônica.
6D11.5 - Traços de personalidade borderline proeminentes.
Comorbidades: 5A11 - Diabetes Mellitus tipo 2 / MG30.0 - Dor crônica articular.

CONDUTA
Introdução de Mirtazapina 15mg à noite para potencialização antidepressiva e manejo da insônia. Suspensão escalonada de Bupropiona 150mg (meio cp por 6 dias, depois suspender) - piora de ansiedade e impossibilidade de manutenção de três antidepressivos. Fluoxetina 80mg/dia e Valproato de Sódio 1500mg/dia mantidos. Reorientada aquisição antecipada do Valproato. Psicoeducação sobre traços de personalidade borderline e papel da psicoterapia. Retorno: 30 dias para reaplicação de escalas e avaliação da resposta à Mirtazapina.

EVOLUÇÃO RECENTE
23/01/2026: Remissão com esquema vigente; introdução de Gabapentina 300mg para dor crônica articular.
17/04/2026: Avaliada como em remissão sustentada; DM2 controlada; sobrecarga e privação de sono com impacto cognitivo; Gabapentina não adquirida.
25/05/2026: Escalas evidenciam episódio ativo moderado-grave com ansiedade intensa e insônia. Ajuste de esquema: introdução de Mirtazapina, suspensão escalonada de Bupropiona. Episódio de hipoglicemia severa relatado sem intencionalidade identificada.

ALERTAS
Hipoglicemia severa: episódio recente (glicemia 26 por erro de dose de insulina regular); sem intencionalidade identificada; orientada atenção rigorosa ao esquema hipoglicemiante atual (Metformina + Gliclazida; sem insulina no esquema vigente).
Valproato: interrompido por período antes desta consulta; reorientada aquisição antecipada.
Bupropiona: suspensão em taper - meio cp por 6 dias, depois parar.
Mirtazapina: sonolência inicial esperada nos primeiros dias; paciente de férias.
Traços borderline: psicoterapia como primeira linha; Valproato já cobre estabilização de humor.
Substâncias Psicoativas: Nega.
Comorbidade: DM2 - monitorar após episódio de hipoglicemia severa.