QUEIXA PRINCIPAL
"Primeiro vem a depressão e a ansiedade, aí quando eu consigo segurar mais, eu começo a beber."

HDA
Primeira consulta no CAPS Itajobi; paciente recém-chegado de São José do Rio Preto, com acompanhamento prévio em comunidade terapêutica (saída em 08/05/2026). Relata dependência de álcool com recaídas de uso compulsivo cada vez mais frequentes (intervalos que eram de 9 a 10 meses reduzidos para 1 a 1,5 mês), antecedidas por piora de humor e ansiedade. Abstinente há cerca de 3 semanas; período recente sem medicação regular cursou com ansiedade intensa e insônia.
Gad-7-13 PHQ-9-17.

RISCO
Suicida: negado. Heteroagressão: negada. Autocuidado: preservado. Proteção: rede de apoio social reduzida (mudança recente de cidade, isolamento domiciliar relatado).

EXAME MENTAL
Humor: rebaixado. Ansiedade: presente, com histórico recente de insônia e sintomas somáticos associados a período sem medicação regular. Demais funções sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Fluoxetina 20mg - 4 cp ao dia pela manhã (80mg/dia) - mantida
- Carbamazepina 200mg - 1 cp de 12/12h (400mg/dia) - mantida
- Diazepam 10mg - 1 cp à noite - mantida
- Naltrexona 50mg - 1 cp ao dia - NOVA

DIAGNÓSTICO CID-11
6C40 - Transtorno por uso de álcool. Secundário: 6A73 - Transtorno misto ansioso-depressivo.

CONDUTA
Introduzida naltrexona 50mg 1 cp ao dia (manejo de fissura por álcool). Mantido esquema com fluoxetina, carbamazepina e diazepam. Retorno em 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
Primeira consulta no CAPS Itajobi - sem evolução prévia neste serviço.

ALERTAS
Isolamento social relatado (permanência domiciliar prolongada). Atenção ao padrão de recaídas de uso de álcool com intervalos progressivamente mais curtos.