QUEIXA PRINCIPAL
Não informado (consulta de emergência, paciente encaminhado imediatamente ao PS).

HDA
Comparece ao CAPS em quadro de emergência clínica com vômitos e hipoglicemia, em contexto de uso crônico e grave de álcool destilado (aproximadamente 2L/dia há 25 anos). Histórico documentado de convulsão por síndrome de abstinência alcoólica em setembro de 2024. Quadro configura risco elevado de deterioração neurológica e hemodinâmica, incluindo risco de encefalopatia de Wernicke dado o histórico de deficiência de tiamina.

RISCO
Suicida: Risco indireto - comportamento autodestrutivo grave. Heteroagressão: Não informado. Autocuidado: Gravemente comprometido. Proteção: Encaminhamento imediato ao PS efetivado.

EXAME MENTAL
Não informado (consulta de emergência clínica; avaliação sistemática não realizada antes do encaminhamento imediato).

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Tiamina 300mg - 01 comprimido ao dia - adesão irregular
- Naltrexona 50mg - 01 comprimido ao dia - adesão irregular

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6C40.2 - Transtorno por uso de álcool - Síndrome de dependência grave
Secundário: 6C40.3 - Síndrome de abstinência alcoólica (risco iminente)

CONDUTA
Encaminhado ao Pronto-Socorro para manejo do quadro agudo (vômito, hipoglicemia, risco de abstinência grave). Emitido encaminhamento formal com orientações técnicas ao PS, incluindo recomendação de tiamina parenteral antes da reposição de glicose e avaliação de síndrome de abstinência (CIWA-Ar). Manutenção do acompanhamento CAPS após alta hospitalar. Retorno conforme evolução clínica.

EVOLUÇÃO RECENTE
16/01/2026: Retorno após 100 dias; manutenção do uso; recusou internação; transferência de domicílio para casa da mãe em Marapoama planejada.
08/10/2025: Indicada internação involuntária por risco iminente de vida; ECG alterado (cardiomiopatia alcoólica); não efetivada.
27/09/2024: Encaminhamento ao PS por síndrome de abstinência grave com convulsões.

ALERTAS
Situação grave: emergência clínica com risco de deterioração neurológica e hemodinâmica. Encaminhamento ao PS efetivado em 24/04/2026. Histórico de convulsão por abstinência (09/2024). Deficiência de tiamina documentada - risco de encefalopatia de Wernicke. Alterações cardiovasculares prévias (cardiomiopatia alcoólica, ECG 10/2025). Aguardar contrarreferência do PS para continuidade do acompanhamento CAPS.