ENCAMINHAMENTO — PRONTO-SOCORRO / EMERGÊNCIA CLÍNICA

CAPS I Itajobi — Elisário — Marapoama / SP
Itajobi/SP, 24 de abril de 2026

AO PRONTO-SOCORRO / EMERGÊNCIA CLÍNICA

Encaminho o Sr. César Renato Guimarães dos Santos, 47 anos, prontuário CRGS-08102501, em acompanhamento neste CAPS com diagnóstico de Transtorno por Uso de Álcool — Síndrome de Dependência Grave (CID-11: 6C40.2), para avaliação e conduta de urgência.

QUADRO ATUAL

Paciente apresenta vômito e hipoglicemia, em contexto de uso crônico e grave de álcool destilado (aproximadamente 2L/dia há 25 anos). O quadro configura emergência clínica com risco elevado de deterioração neurológica e hemodinâmica.

HISTÓRICO CLÍNICO RELEVANTE

- Síndrome de dependência alcoólica grave de longa data
- Convulsão por síndrome de abstinência alcoólica documentada em setembro de 2024
- Deficiência de tiamina (Vitamina B1) documentada
- Alterações eletrocardiográficas prévias sugestivas de cardiomiopatia alcoólica (progressão pobre de onda R em V3, desvio de eixo para direita)
- Histórico de hipertensão arterial sistêmica

MEDICAÇÕES EM USO ATUAL

- Tiamina 300mg — 01 comprimido ao dia (adesão irregular)
- Naltrexona 50mg — 01 comprimido ao dia (adesão irregular)

CONDUTAS SUGERIDAS (BASEADAS EM GUIDELINE)

Recomenda-se, conforme protocolos de manejo de dependência alcoólica grave:

1. Administração de tiamina parenteral (100 a 500mg IV ou IM) ANTES da reposição de glicose — risco de precipitação de Encefalopatia de Wernicke em paciente com deficiência de tiamina documentada
2. Correção da hipoglicemia após tiamina parenteral, com cautela
3. Hidratação venosa
4. Monitorização cardíaca (antecedente de alterações ECG compatíveis com cardiomiopatia alcoólica)
5. Avaliação de síndrome de abstinência alcoólica (escala CIWA-Ar) e profilaxia de convulsões conforme protocolo local
6. Avaliação de indicação de internação para desintoxicação assistida

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Dr. Renato Abritta Zacarias
CRM-SP 228408
Médico — CAPS I Itajobi/SP
24 de abril de 2026