QUEIXA PRINCIPAL
"Ela tirou e falou que estava liberado. Eu tomei a coberta do hospital, tudo certinho, o caderno do boneco estava no chão, desci, o homem da portaria cortou os pulseiros."

HDA
Retorno ao CAPS cinco dias após encaminhamento ao PS em 24/04/2026, acompanhado de familiar. Paciente relata ter recebido alta hospitalar recente. Persiste quadro de dependência alcoólica grave com histórico de consumo de destilados em grande quantidade há 25 anos, sem abstinência sustentada. Família refere manutenção do padrão de uso.

RISCO
Suicida: Risco indireto - comportamento autodestrutivo grave pelo uso continuado. Heteroagressão: Não informado. Autocuidado: Gravemente comprometido. Proteção: Encaminhamento para internação voluntária efetivado.

EXAME MENTAL
Consciência preservada. Orientado. Comunicativo durante a consulta. Sem relato de alterações de percepção ou ideação suicida ativa no momento. Demais itens não informados.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Tiamina 300mg - 01 comprimido ao dia - adesão irregular
- Naltrexona 50mg - 01 comprimido ao dia - adesão irregular

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6C40.2 - Transtorno por uso de álcool - Síndrome de dependência grave

CONDUTA
Reiterado encaminhamento ao Pronto-Socorro para internação voluntária conforme Lei 10.216/2001, art. 6°, parágrafo único, inciso I, com concordância expressa do paciente. Emitida carta de encaminhamento para internação voluntária em 29/04/2026. Solicitada simultaneamente internação compulsória como medida de contingência, dado histórico de não efetivação de internações anteriores - caso a voluntária não se concretize, a compulsória já está em tramitação. Discutida com familiar a importância do suporte durante a internação. Orientado sobre disponibilidade de adesivo de nicotina durante a internação hospitalar. Retorno ao CAPS após alta hospitalar.

EVOLUÇÃO RECENTE
24/04/2026: Encaminhamento ao PS por descompensação orgânica aguda; emitido encaminhamento formal com orientações técnicas ao PS.
16/01/2026: Retorno após 100 dias; manutenção do uso; recusou internação; planejada mudança de domicílio para casa da mãe em Marapoama.
08/10/2025: Indicada internação involuntária por risco iminente de vida; ECG com alterações (cardiomiopatia alcoólica); não efetivada.

ALERTAS
Internação voluntária encaminhada em 29/04/2026. Internação compulsória solicitada simultaneamente como contingência - aguardar efetivação caso a voluntária não se concretize. Histórico de convulsão por abstinência (09/2024) e alterações cardiovasculares (cardiomiopatia alcoólica). Risco de encefalopatia de Wernicke - reposição de tiamina parenteral antes de qualquer reposição glicêmica. Monitorar contrarreferência hospitalar.