QUEIXA PRINCIPAL
"Ate que eu estava indo bem, doutor, so que estou estressado durante o dia e embaçando a vista"

HDA
Retorna apos quase 5 meses. Abandonou tratamento: suspendeu todas as medicacoes (Sertralina, Valproato, Risperidona) ha meses. Mantem uso irregular de Diazepam (2 a 3cp/dia) e Levomepromazina gotas. Relata estar relativamente estavel sem medicacoes, porem com estresse diurno e turvacao visual. Fator estressor atual: intimacao judicial como testemunha em processo trabalhista (6 pessoas convocadas). Tomou 3 comprimidos de Diazepam no dia anterior apos receber a noticia. Não comparece a psicoterapia (Tati).

RISCO
Suicida: Nega. Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Parcialmente preservado. Proteção: Mae, filho.

EXAME MENTAL
Lúcido, orientado. Humor ansioso. Estresse situacional. Turvacao visual relatada. Sem sintomas psicóticos ativos.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Sertralina 50mg - reiniciar 1cp/dia por 7 dias, depois 2cp/dia - REINICIADA
- Valproato de Sodio 500mg - reiniciar 1cp manha + 1cp noite (1000mg/dia) - REINICIADA
- Risperidona 2mg - manter suspensa por ora
- Diazepam 10mg - manter 1cp a noite (em desmame)
- Levomepromazina 40mg/ml gotas - manter 10 gotas a noite

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6C45.2 - Transtorno devido ao uso de cocaína, dependência. Secundario: 6A71.3 - Episodio depressivo grave com sintomas psicóticos (remissão parcial) / 6C40.2 - Transtorno devido ao uso de álcool / 6C42.2 - Transtorno devido ao uso de sedativos.

CONDUTA
Reiniciar Sertralina gradualmente (irritabilidade, depressão). Reiniciar Valproato (estabilizador de humor, prevencao de impulsividade e recaida). Orientado sobre risco de abandono do estabilizador de humor e relacao com impulsividade e uso de substancias. Orientado: procurar UBS para exames laboratoriais (dosagem serica de Valproato, hemograma, funcao hepatica). Encaminhado para retomar psicoterapia (Tati). Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
28/11/2025: Abstinência de cocaína/crack, reducao de álcool, desmame de diazepam.
15/04/2026: Abandono medicamentoso completo. Reiniciadas Sertralina e Valproato.

ALERTAS
Abandono prolongado de tratamento (5 meses). Uso irregular de benzodiazepinicos sem supervisao. Necessita exames laboratoriais (dosagem Valproato). Turvacao visual investigar (pressao arterial? efeito adverso?). Retomar psicoterapia.