QUEIXA PRINCIPAL
"Estou com uma ansiedade, estou triste, escuto uma voz, não durmo de noite, minha mao sua, o pe gela"

HDA
Primeiro atendimento CAPS. Quadro iniciado ha cerca de uma semana (sexta-feira), com insonia grave, ansiedade intensa, tristeza, alucinacoes auditivas (voz imperativa) e visuais (vultos, sensacao de perseguicao). Hiporexia desde o inicio do quadro. Relata choro no trabalho e dor toracica. Fator desencadeante identificado: intimacao judicial como testemunha em processo trabalhista. Esposa (Luizete) acompanha e relata histórico pregresso de episodios depressivos sem tratamento adequado. Uso previo de medicacao (nao identificada) suspensa por efeitos adversos (xerostomia, piora dos sintomas). Antecedente de hipertensao arterial em uso regular de anti-hipertensivo.

RISCO
Suicida: Ideação passiva (pensamento de "parar com tudo"), sem planejamento. Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Comprometido (hiporexia, insonia). Proteção: Esposa presente e atuante.

EXAME MENTAL
Ansioso, tenso, sudorese palmar, extremidades frias. Humor deprimido. Alucinacoes auditivas e visuais. Ideação paranoide (sensacao de perseguicao). Insonia grave.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Escitalopram 10mg - iniciar meio comprimido pela manha por 4 dias, depois 1cp/dia - NOVA (comprar, ~R$30-40)
- Risperidona 1mg - iniciar meio comprimido a noite por 4 dias, depois 1cp/dia - NOVA (farmacia basica)

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A71.3 - Episodio depressivo grave com sintomas psicóticos. Secundario: 6B40 - Transtorno de ansiedade generalizada.

CONDUTA
Prescrito Escitalopram 10mg (ansiedade, depressão) e Risperidona 1mg a noite (sintomas psicóticos e insonia). Atestado médico de 30 dias. Relatorio para INSS sera elaborado posteriormente (equipe ligara quando pronto). Orientado: procurar UBS para eletrocardiograma e exames laboratoriais. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
15/04/2026: Primeiro atendimento. Crise aguda com sintomas depressivos, ansiosos e psicóticos.

ALERTAS
Primeiro episodio grave com sintomas psicóticos. Necessita ECG e exames laboratoriais na UBS. Atestado 30 dias emitido. Relatorio INSS pendente.