QUEIXA PRINCIPAL
"Eu ainda vejo. Eu escuto o barulho do portão, fecho a janela, fecho a porta."

HDA
Retorna referindo melhora após período na casa do irmão auxiliando em cuidado familiar, com redução do uso de crack nesse intervalo; nega uso de cocaína. Relata uso de crack há cerca de três dias e perda ponderal importante ao longo do último ano (refere ter chegado a aproximadamente 50 kg). Mantém alucinações visuais persistentes com comportamento de checagem, adesão irregular ao Biperideno e sialorreia importante.

RISCO
Suicida: baixo. Heteroagressão: baixo. Autocuidado: parcialmente comprometido pelo uso ativo de substância. Proteção: vínculo familiar presente (período recente cuidando de familiar).

EXAME MENTAL
Percepção: alucinações visuais persistentes, com comportamento de checagem associado. Demais funções sem alterações. Sialorreia importante, sugestiva de efeito extrapiramidal medicamentoso.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Clorpromazina 100mg - 180 comprimidos - 1 cp VO manhã + 2 cp VO noite (300mg/dia) - ALTERADA (padronizada para apresentação de 100mg; retirada a de 25mg)
- Risperidona 2mg - 120 comprimidos - 1 cp VO manhã + 1 cp VO noite (4mg/dia) - mantida
- Biperideno 2mg - 120 comprimidos - 1 cp VO de 12/12h (4mg/dia) - NOVA (efeito extrapiramidal/sialorreia)
- Topiramato 25mg - 60 comprimidos - 1 cp por 7 dias, após 1 cp de 12/12h - NOVA

DIAGNÓSTICO CID-11
6C43.2 - Transtorno por uso de crack/cocaína, padrão de uso nocivo episódico. Secundário: 6A21 - Transtorno Esquizoafetivo (sintomas psicóticos residuais); 8A05.2 - Efeitos extrapiramidais induzidos por antipsicóticos.

CONDUTA
Clorpromazina padronizada para apresentação de 100mg. Introduzidos Biperideno para efeito extrapiramidal e Topiramato em esquema de titulação. Reforçada importância da adesão ao Biperideno. Retorno em 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
19/09/2025: recaída pontual no uso de crack, mantendo adesão e insight preservado. 18/08/2025: exacerbação de sintomas psicóticos com sialorreia por impregnação neuroléptica, ajuste medicamentoso.

ALERTAS
Uso ativo recente de crack. Alucinações visuais persistentes apesar do esquema antipsicótico atual. Adesão irregular ao Biperideno até o momento.