QUEIXA PRINCIPAL
"eu tenho todo dia essas crises de choro, esse suador, sabe, qualquer coisa que me deixa ansiosa, eu começo a suar, meu pé gela, me dá um sufocamento"

HDA
Acompanhamento por transtorno afetivo bipolar. Melhora parcial referida (~10%) com esquema em vigor. Sintomas ansiosos e do sono persistentes. Reestruturação medicamentosa nesta data com suspensão de mirtazapina e ampliação do esquema estabilizador.

RISCO
Ideação passiva de morte com resposta ambígua quando questionada, sem plano estruturado. Heteroagressão: nega. Autocuidado e proteção: preservados.

EXAME MENTAL
Humor instável. Sintomas ansiosos presentes: crises de choro, sudorese, extremidades frias, sensação de sufocamento. Juízo crítico preservado.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Aripiprazol 1mg/ml solução: 2,5ml/dia por 4 dias, após 5ml/dia por 4 dias, após 7,5ml/dia — NOVA
- Carbolitium CR 450mg: 1 comprimido de 12/12h (900mg/dia) — NOVO
- Quetiapina 25mg: 1 comprimido à noite — NOVA
- Mirtazapina: SUSPENSA

DIAGNÓSTICO CID-11
6A60 - Transtorno Afetivo Bipolar.

CONDUTA
Prescrito esquema estabilizador conforme acima. Suspensa mirtazapina. Solicitados exames basais para lítio: litemia, ureia, creatinina, TSH e eletrólitos. Orientada sobre hábitos de saúde. Retorno em 30 dias ou antes se necessário.

EVOLUÇÃO RECENTE
Primeiro atendimento registrado neste serviço.

ALERTAS
Início de lítio: monitorar sintomas de toxicidade. Solicitar litemia após estabilização de dose.