FOLHA DE ATENDIMENTO CAPS - BIANCA CRISTINA
Identificação
Prontuário: -- | Idade: 29 anos (DN 27/02/1997) | Gênero: F | Data: 01/04/2026 | Primeira consulta CAPS | Situação: Admissão | Adesão: Regular
Queixa Principal
"Angústia no peito"
HDA
Dependência de cocaína, último uso em dezembro/2025. Crack e maconha negados. Histórico de violência doméstica perpetrada pelo companheiro, com exposição dos filhos a violência física. Já estava em uso de Sertralina e Valproato previamente, abandonou tratamento por período indeterminado, retomou em janeiro/2026. Sem medicação há aproximadamente uma semana. Insônia parcial. Mora atualmente com a mãe.
Risco
Suicida: a avaliar. Heteroagressão: ausente. Autocuidado: preservado. Proteção: rede familiar (mãe).
Exame Mental
Lúcida, orientada. Humor ansioso. Insônia parcial. Colaborativa com a entrevista.
Medicações Atuais
- Sertralina 50mg - 02 comprimidos (100mg) pela manhã - RETOMADA (iniciar 01cp por 1 semana, depois aumentar para 02cp)
- Valproato de sódio 500mg - 01 comprimido pela manhã e 01 comprimido à tarde (1000mg/dia) - RETOMADA (iniciar 01cp por 1 semana, depois aumentar para 02cp)
- Levomepromazina 25mg - 01 comprimido no jantar - RETOMADA
Diagnóstico CID-11
6C45 - Transtorno por uso de cocaína, padrão de dependência. Secundário: 6B40 - Transtorno de estresse pós-traumático (a confirmar).
Conduta
Retomada de tratamento farmacológico com titulação progressiva (1 semana com dose reduzida, depois dose plena). Encaminhamento para comunidade terapêutica após conclusão de ciclo atual. Solicitados exames de rotina via UBS (hemograma, função hepática, função renal, eletrólitos, vitaminas, ECG). Encaminhada para Dra. Rafaela na UBS para exames de rotina e acompanhamento ginecológico. Retorno: 30 dias.
Alertas
Histórico de violência doméstica com exposição dos filhos. Abandono prévio de tratamento. Monitorar adesão medicamentosa.
Dr. Renato Abritta Zacarias - CRM-SP 228408 | 01/04/2026