QUEIXA PRINCIPAL
"Ontem me deu crise de ansiedade, fui no pronto-socorro, me deram remédio, voltei pra casa e dormi."

HDA
Compareceu em retorno antecipado após crise de ansiedade com atendimento em pronto-socorro em 12/04/2026, com administração de medicação sintomática e remissão após sono. Relata recaída com uso de álcool no rodeio (episódio único no fim de semana). Nega uso de cocaína, crack ou maconha no intervalo. Refere desejo explícito de ingresso em comunidade terapêutica.

RISCO
Suicida: negado. Heteroagressão: ausente. Autocuidado: preservado. Proteção: rede familiar (mãe).

EXAME MENTAL
Lúcida, orientada. Humor ansioso com crítica parcial ao episódio de recaída. Sem alterações sensoperceptivas. Colaborativa.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Sertralina 50mg - titulação progressiva: 03 comprimidos (150mg) pela manhã por 07 dias, depois aumentar para 04 comprimidos (200mg) pela manhã - AJUSTE DE DOSE
- Valproato de sódio 500mg - 01 comprimido pela manhã e 01 comprimido à tarde (1000mg/dia) - MANTIDA
- Levomepromazina 25mg - 01 comprimido no jantar - MANTIDA
- Naltrexona 50mg - 01 comprimido pela manhã - NOVA (prescrição particular, custo aproximado R$140, indicação para controle de fissura)

DIAGNÓSTICO CID-11
6C45.2 - Transtorno por uso de cocaína, padrão de dependência, atualmente em abstinência parcial. Secundário: 6C40.1 - Transtorno por uso de álcool, episódio nocivo recente. Terciário: 6B00 - Transtorno de ansiedade generalizada (em avaliação).

CONDUTA
Ajuste de Sertralina com titulação progressiva pelo quadro ansioso. Introdução de Naltrexona 50mg para controle de fissura. Reforço da indicação de ingresso em comunidade terapêutica, com encaminhamento formal emitido nesta data. Alinhamento operacional com Enf. Tânia para articulação da vaga. Mantido acompanhamento ginecológico e exames de rotina com Dra. Rafaela (UBS). Orientado retorno imediato em caso de nova crise ou recaída. Retorno: 15 dias ou antes do ingresso na CT.

EVOLUÇÃO RECENTE
01/04/2026: Admissão CAPS. Retomada de Sertralina 100mg, Valproato 1000mg e Levomepromazina 25mg. Encaminhamento CT. 13/04/2026: Recaída com álcool e crise de ansiedade com passagem por PS. Ajuste farmacológico e reforço do encaminhamento para CT.

ALERTAS
Recaída recente com álcool. Crise de ansiedade aguda com passagem por PS. Histórico de violência doméstica. Monitorar adesão medicamentosa e articulação do ingresso na CT.