QUEIXA PRINCIPAL
Não informado.

HDA
Retorno após aproximadamente 5 semanas. Referida redução expressiva no uso de álcool desde a última consulta. Tabagismo mantido no mesmo nível — abordagem de redução de danos com uso de filtro para cigarro enrolado. Sintomas persistentes em região renal em acompanhamento — orientado sobre hidratação adequada e verificação periódica do filtro domiciliar.

RISCO
Ideação suicida: Não referida. Heteroagressão: Não referida. Autocuidado: Parcialmente preservado — álcool em redução expressiva, tabagismo ativo. Proteção: Vínculo CAPS, apoio familiar.

EXAME MENTAL
Lúcido, orientado, comunicativo. Humor adequado, afeto congruente. Discurso organizado, sem conteúdo depressivo ou de morte. Sem alterações aparentes no contato.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Paroxetina 50mg - 01 cp ao dia - mantida
- Bupropiona XL 150mg - 01 cp pela manhã - mantida
- Quetiapina 100mg - 01 cp à noite - mantida

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6C40.2 - Transtorno por uso de álcool, dependência. Secundário: 6A71 - Transtorno depressivo recorrente, em remissão.

CONDUTA
Orientado sobre hidratação: ingestão de água filtrada e verificação periódica do filtro domiciliar. Redução de danos para tabagismo: uso de filtro de algodão em cigarro enrolado. Sintomas em região renal em acompanhamento. Manter esquema medicamentoso. Retorno: a definir.

EVOLUÇÃO RECENTE
27/11/2025: Piora depressiva com pensamento de morte (relato da esposa), introdução de Bupropiona.
28/01/2026: Melhora depressiva, insônia refratária, introdução de Quetiapina 100mg.
25/03/2026: Estável, sem queixas depressivas, etilismo em quantidade reduzida, tabagismo ativo.

ALERTAS
Neurológico: TC de crânio com atrofia cerebral difusa e lesões lacunares talâmicas. Quedas frequentes. Função renal alterada — monitorar.
Substâncias Psicoativas: Etilismo em redução expressiva desde última consulta. Tabagismo ativo — estratégia de redução de danos em curso.