QUEIXA PRINCIPAL
"Estou me sentindo bem, dormindo, aquele nervosismo não está mais. Até no casamento já estava afetando. O remédio caiu bem para mim. A única coisa é aquele Aparecido que eu era, a alegria, isso está difícil de retomar."

HDA
Paciente retorna após 30 dias com resposta favorável à troca medicamentosa. Refere remissão do nervosismo, sono preservado e melhora na dinâmica conjugal. Mantém queixa residual de anedonia relacionada ao luto do filho, reconhecendo dificuldade em retomar a alegria prévia.

RISCO
Ideação suicida: Nega. Heteroagressão: Nega. Autocuidado: Preservado. Proteção: Esposa, vínculo CAPS, insight preservado.

EXAME MENTAL
Humor: Eutímico com componente residual de tristeza. Afeto: Modulado. Pensamento: Organizado com saudade persistente do filho. Insight: Preservado. Demais itens sem alterações.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Mirtazapina 45mg - 01 cp à noite (60 comprimidos)
- Vortioxetina 10mg - 01 cp ao dia (60 comprimidos)

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6B42 - Transtorno de Luto Prolongado. Secundário: 6A71 - Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual com características melancólicas.

CONDUTA E PLANO
Fármaco: Mantida Vortioxetina 10mg/dia e Mirtazapina 45mg à noite. Considerada possibilidade de aumento da Vortioxetina, porém optado por aguardar próxima avaliação dado tempo recente de uso em dose plena (aproximadamente 20 dias de efeito terapêutico).
Psicossocial: Orientado manter acompanhamento psicológico e elaboração do luto.
Retorno: 30 dias | Monitorar: Evolução da anedonia residual, manutenção da resposta, necessidade de ajuste de dose da Vortioxetina.

EVOLUÇÃO RECENTE
16/03/2026: Sub-relato prévio identificado, troca Trazodona por Vortioxetina. 16/01/2026: Aparente remissão mantida. 10/12/2025: Mirtazapina aumentada para 45mg.

ALERTAS
Resposta Medicamentosa: Favorável à combinação Mirtazapina + Vortioxetina. Anedonia residual relacionada ao luto - considerar otimização de dose em próxima consulta. Adesão: Boa.