QUEIXA PRINCIPAL
"Está tomando escitalopram de manhã, mirtazapina à noite. E naltrexona, né? Isso. São os três mesmo." (familiar confirma adesão aos três medicamentos na consulta)

HDA
Retorno após 33 dias da última consulta. Paciente compareceu acompanhado de familiar. Refere emagrecimento de 72kg para 62kg no período de tratamento, com redução referida de inchaço abdominal (ascite presente na admissão). Familiar relata questões relacionadas a empréstimo de nome/dinheiro a terceiros gerando estresse financeiro. Paciente e familiar engajados na abordagem motivacional sobre cessação alcoólica. Exames de coração ainda não realizados. Paciente refere que irá à Vila no dia 4 para fisioterapia e que pode conversar com a Marcela para solicitar os exames do fígado (ultrassom, tomografia, sangue).

RISCO
Suicida: Não referido na consulta de hoje. Intercorrência de 22/02/2026 - monitoramento contínuo. Heteroagressão: Não referida na consulta de hoje. Autocuidado: Parcialmente preservado - refere adesão aos medicamentos, emagrecimento em curso. Proteção: Familiar presente e engajado na consulta.

EXAME MENTAL
Paciente loquaz, participativo. Humor: Não francamente alterado referido na consulta - paciente engajado em reflexões sobre tratamento e relacionamentos. Insight: Presente quanto à necessidade de abstinência alcoólica. Pensamento: Organizado, com discurso extenso sobre contexto de vida.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Escitalopram 10mg - 01 comprimido pela manhã - mantida
- Mirtazapina 15mg - 01 comprimido à noite - mantida
- Naltrexona 50mg - 01 comprimido ao dia - mantida
- Tiamina (Vitamina B1) - uso contínuo - mantida
- Espironolactona - conforme prescrição cardiologista - mantida
- Metoprolol - conforme prescrição cardiologista - mantido

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6C40.2 - Transtorno por uso de álcool, dependência. Secundário: 6A70 - Episódio depressivo.

CONDUTA
Renovada receita com os três medicamentos CAPS em receita única (escitalopram + mirtazapina + naltrexona). Renovada receita da vitamina separadamente. Abordagem motivacional sobre cessação alcoólica realizada com familiar presente. Orientado: ir à Vila no dia 4 para solicitar exames de fígado via Marcela (fisioterapia). Retorno: 30 dias; conforme evolução, passar para bimestral.

EVOLUÇÃO RECENTE
22/02/2026: Intercorrência clínica com ingestão de medicamentos na vigência de intoxicação alcoólica.
25/02/2026: Admissão no CAPS. Iniciados Mirtazapina, Escitalopram, Naltrexona e Tiamina.
25/03/2026: Retorno em 30 dias. Melhora subjetiva referida. Tabagismo mantido. Exames pendentes.
27/04/2026: Engajamento referido no tratamento. Emagrecimento de 10kg no período. Receita renovada. Abordagem motivacional com familiar.

ALERTAS
Risco cardiovascular: Cardiopatia de base; exames (ECG, ecocardiograma, potássio, função hepática) ainda pendentes. Paciente irá buscar solicitação via Vila no dia 4.
Substâncias psicoativas: Álcool - padrão de dependência; cessação total como objetivo terapêutico.
Intercorrência prévia: Episódio de 22/02/2026 - monitoramento contínuo de risco em contexto de possível intoxicação alcoólica.