QUEIXA PRINCIPAL
"Quando eu bebo, eu bebo exagerado. Bebo um monte."

HDA
Retorno após 33 dias. Abstinência de cocaína mantida desde a última consulta (aproximadamente 30 dias). Etilismo persiste em padrão de final de semana e datas festivas; última ingesta relatada em 18/04/2026. Estimativa de 5 a 10 dias com uso de álcool no mês de abril, incluindo Semana Santa. Ao beber, padrão binge autorrelatado. Sem novos episódios de conflito familiar ou falta ao trabalho. Mantém psicoterapia com Kelly. Refere ansiedade e tristeza ainda presentes em uso de Sertralina 150mg. Motivação para abstinência verbalizada: "eu queria" (parar o álcool).

RISCO
Suicida: Não referido. Heteroagressão: Sem novos episódios neste mês. Autocuidado: Preservado — trabalhando, sem faltas. Proteção: Vínculo CAPS, psicoterapia semanal, mãe presente, motivação verbalizada.

EXAME MENTAL
Humor: Sintomas depressivos e ansiosos autorrelatados persistentes. Insight: Presente — verbaliza desejo de abstinência e reconhece padrão binge. Demais aspectos sem alterações referidas.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Sertralina 50mg, 4 cp/dia (200mg/dia) — dose otimizada (anterior 150mg)
- Valproato de Sódio 500mg, 1 cp 8/8h (1500mg/dia) — posologia ajustada (anterior 12/12h)
- Naltrexona 50mg, 1 cp/dia — reiniciada (ciclo anterior encerrado em 25/02/2026)
- Atomoxetina 40mg, titulação: meio comprimido por 4 dias, depois 1 cp/dia — iniciada hoje

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6C40.2 — Transtorno por uso de álcool, dependência. Secundários: 6C45.2 — Transtorno por uso de cocaína; 6A05 — Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade; 6C4A.2 — Dependência de tabaco.

CONDUTA
Otimizada Sertralina para 200mg/dia — dose plena, reavaliar resposta em 30 dias.
Ajustado Valproato para 1500mg/dia em 3 tomadas (8/8h).
Reiniciada Naltrexona 50mg/dia — plano de manutenção mínima de 12 meses.
Iniciada Atomoxetina 40mg com titulação gradual: meio comprimido por 4 dias, depois dose plena. Orientado tomar pela manhã; se houver sonolência, ajustar para noite.
Marco de abstinência estabelecido: 27/04/2026 como data de referência para contagem de dias limpos.
Orientado não abandonar psicoterapia com Kelly — manter regularidade, colocar lembrete fixo.
Acompanhamento ambulatorial mantido — sem indicação de internação.
Acamprosato (importação, Uno Health Care) em pauta caso evolução insatisfatória após otimização farmacológica.
Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
23/01/2026: Recaída álcool e cocaína (Natal/Ano Novo). Suspensão de Metilfenidato.
25/02/2026: Abstinência mantida. Eutímico. Encerramento do ciclo de Naltrexona.
25/03/2026: Recaída álcool e cocaína (rodeio). Familiar desanimada. Comunidade terapêutica discutida.
27/04/2026: Abstinência de cocaína aproximadamente 30 dias. Etilismo em padrão de final de semana. Otimização farmacológica; início de Atomoxetina; reinício de Naltrexona.

ALERTAS
Atomoxetina — monitorar PA e FC nas próximas consultas (espera-se elevação discreta da pressão diastólica e da frequência cardíaca). Orientado a relatar icterícia, colúria, fadiga intensa, náusea persistente ou dor em hipocôndrio direito.
Interação Sertralina x Atomoxetina — sertralina é inibidor moderado de CYP2D6: manter titulação lenta da atomoxetina (não ajustar antes de 1 semana).
Tríade de risco hepático — etilismo ativo + Valproato + Atomoxetina: monitorar sinais clínicos de hepatotoxicidade.
Tabagismo ativo.
Padrão binge em contexto social persiste — abordar treino de recusa social com psicoterapeuta.