QUEIXA PRINCIPAL
"Essa noite eu não dormi. Essa semana eu passei duas noites sem dormir mesmo com remédio. Eu tenho sentido um vazio muito grande, uma dor, um peso muito grande."

HDA
Retorno após 30 dias. Insônia persistente mesmo com medicação, com duas noites sem sono na semana. Paciente refere anedonia, isolamento social, hipersensibilidade auditiva e tátil, dor corporal generalizada e crises de choro frequentes. Questões familiares em resolução como fator estressor contínuo. Evolução clínica não esperada para o esquema em uso, levantada hipótese de causa orgânica não tratada; exames de litemia e valproatemia coletados em laboratório particular, resultado pendente. Iniciou levotiroxina (dose a confirmar com médica da UBS).

RISCO
Ideação suicida: presente com conteúdo estruturado referente ao luto paterno, com fator protetivo (prole). Ausência de ato em curso. Paciente mantém vínculo terapêutico e adesão medicamentosa.
Heteroagressão: Nega.
Autocuidado: Comprometido — dificuldade de realizar atividades básicas por fadiga e falta de energia.
Proteção: Filhos, vínculo CAPS, psicoterapia ativa.

EXAME MENTAL
Humor: Deprimido. Afeto: Lábil, choro durante consulta. Pensamento: Organizado, conteúdo de desesperança e luto. Percepção: Hipersensibilidade sensorial referida (auditiva e tátil). Psicomotricidade: Sem alteração observada. Insight: Preservado.

MEDICAÇÕES ATUAIS
- Carbolitium CR 450mg — 1350mg/dia — 02 cp manhã + 01 cp noite (mantido)
- Valproato de Sódio 500mg — 1500mg/dia — 01 cp manhã + 02 cp noite (mantido)
- Quetiapina 50mg — 01 cp à noite (mantido)
- Naltrexona 50mg — completando ciclo (verificar término)
- Levotiroxina — em uso, dose a confirmar

DIAGNÓSTICO CID-11
Principal: 6A60 - Transtorno Afetivo Bipolar tipo I, episódio depressivo atual
Secundário: 6B80 - Transtorno de Compulsão Alimentar
Comorbidades: Hipotireoidismo em tratamento | Hipertensão Arterial em investigação

CONDUTA
Mantido esquema psicotrópico atual. Aguardar resultados de litemia e valproatemia (exames particulares coletados). Confirmar dose de levotiroxina na próxima consulta. Orientado retornar ao CAPS imediatamente em caso de piora da ideação. Reforçada importância da continuidade das sessões com psicóloga Bárbara. Retorno: 30 dias.

EVOLUÇÃO RECENTE
18/03/2026: Tremor, PA elevada, tireoide alterada, episódios dissociativos, pensamento de morte sem planejamento. Aumento Valproato 1500mg e Quetiapina 50mg.
17/04/2026: Insônia persistente, anedonia, isolamento, hipersensibilidade sensorial. Ideação suicida com conteúdo estruturado. Início de levotiroxina. Exames de nível sérico coletados, pendentes.

ALERTAS
Ideação suicida: monitorar de forma prioritária. Fator protetivo presente (filhos). Paciente orientada sobre retorno imediato em caso de piora.
Investigação pendente: litemia, valproatemia, confirmação da dose de levotiroxina.
Psicoterapia: manter regularidade com Bárbara — última falta justificada (atendimento da filha).