1
Queixa Principal
“Ele deu uma convulsão, passou com a doutora Marina, ela só mexeu naquele remédio da noite”
(Relato da avó. Paciente presente.)
(Relato da avó. Paciente presente.)
2
História da Doença Atual
Retorno após 10 dias. Avó reitera episódio convulsivo recente, já abordado na consulta anterior. Dra. Marina (neuropediatra) ajustou medicação após o episódio. Solicitado novo exame pela neurologia, com resultado previsto para 09/04 e retorno com a neuropediatra em 15/04.
Avó relata que abordagem com psicóloga anterior não teve resultado satisfatório. Menção a aumento de apetite.
Avó relata que abordagem com psicóloga anterior não teve resultado satisfatório. Menção a aumento de apetite.
3
Avaliação de Risco
Ideação suicida: Não referida.
Heteroagressão: Baixo.
Autocuidado: Parcialmente preservado com supervisão.
Proteção: Avó presente e participativa.
Heteroagressão: Baixo.
Autocuidado: Parcialmente preservado com supervisão.
Proteção: Avó presente e participativa.
4
Exame do Estado Mental
Sem alterações.
5
Medicações Atuais
- Lisdexanfetamina 70mg (Venvanse) — 1 comprimido no almoço
- Carbamazepina 200mg — 2 comprimidos de 12 em 12 horas
- Risperidona 2mg — 1 comprimido cedo, 1 comprimido à tarde e 1 comprimido à noite
- Valproato de Sódio 500mg — 1 comprimido cedo e 2 comprimidos à noite
- Clonidina 0,100mg (Atensina) — 1 comprimido à noite
- Topiramato 50mg — 1 comprimido cedo e 1 comprimido à noite (receita já em posse)
6
Diagnóstico CID-11
6A02 Transtorno do Espectro do Autismo (nível 1 de suporte)
6A05 Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
6D70.0 Deficiência Intelectual Leve · 8A60 Epilepsia
6A05 Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
6D70.0 Deficiência Intelectual Leve · 8A60 Epilepsia
7
Conduta e Plano Terapêutico
Mantido esquema farmacológico atual. Manejo da epilepsia sob responsabilidade da neurologia. Orientado aguardar resultado do exame (09/04) e discutir na próxima consulta agendada. Esclarecido que diagnóstico de TEA é atribuição médica; neuropsicologia fornece resultado dos testes. Renovada receita. Retorno: 30 dias.
8
Evolução Clínica
06/04: Renovação de receita. Exame neurológico pendente (resultado 09/04).
27/03: Episódio convulsivo na escola. Elaborado relatório para perícia.
20/02: Resistência à medicação vespertina. Clobazam suspenso.
27/03: Episódio convulsivo na escola. Elaborado relatório para perícia.
20/02: Resistência à medicação vespertina. Clobazam suspenso.
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Alertas
Aumento de apetite referido — monitorar.