Queixa Principal
"Melhorei da tristeza, mas continuo ansioso e nao consigo dormir"
Historia da Doenca Atual
Paciente em retorno apos 28 dias de tratamento. Refere remissao dos sintomas depressivos, porem persistencia de sintomas ansiosos e insonia importante. Nega ideacao ou planejamento suicida. Evolucao favoravel do quadro depressivo grave com tentativa previa em jan/2026.
Avaliacao de Risco
Suicidio: Nega ideacao e planejamento | Heteroagressao: Nega
Autocuidado: Preservado | Protecao: Familia, vinculo CAPS, remissao depressiva
Autocuidado: Preservado | Protecao: Familia, vinculo CAPS, remissao depressiva
Exame do Estado Mental
Consciencia: Lucido | Orientacao: Orientado | Humor: Eutimico | Afeto: Adequado
Pensamento: Organizado | Percepcao: Normal | Psicomotricidade: Normal | Insight: Presente
Pensamento: Organizado | Percepcao: Normal | Psicomotricidade: Normal | Insight: Presente
Medicacoes Prescritas
Quetiapina 25mg - 120 comp - 02 cp a noite x 3d, apos 03 cp x 3d, apos 04 cp a noite
Mirtazapina 15mg - 60 comp - 01 cp a noite
Sertralina 50mg - 60 comp - 02 cp pela manha (100mg/dia)
Alprazolam 0,25mg - 60 comp - 01 cp S/N
Diagnostico CID-11
6A70.2 Episodio depressivo grave, em remissao
6B00 Transtorno de ansiedade generalizada
6C44.10 Transtorno por uso de cocaina, em remissao sustentada
6B00 Transtorno de ansiedade generalizada
6C44.10 Transtorno por uso de cocaina, em remissao sustentada
Conduta e Plano
Escalonar Quetiapina ate 100mg/noite para insonia e ansiedade
Manter Mirtazapina 15mg e Sertralina 100mg
Adicionar Alprazolam 0,25mg S/N para crises ansiosas
Retorno em 30 dias
Evolucao Recente
13/02/2026: Remissao depressiva, ansiedade persistente, insonia importante
16/01/2026: 1a consulta CAPS, humor deprimido, iniciada Mirtazapina
14/01/2026: Tentativa de autoexterminio apos termino de relacionamento
16/01/2026: 1a consulta CAPS, humor deprimido, iniciada Mirtazapina
14/01/2026: Tentativa de autoexterminio apos termino de relacionamento
Alertas
Adesao: Boa | Resposta: Remissao depressiva, ajuste para ansiedade/insonia
Familia: Mae presente | Historico: Tentativa autoexterminio jan/2026 - em remissao
Familia: Mae presente | Historico: Tentativa autoexterminio jan/2026 - em remissao